腹腔鏡手術(shù)治療肝膽胰脾外科疾病的進(jìn)展

摘要：腹腔鏡手術(shù)經(jīng)過十幾年的努力，現(xiàn)臨床上多個(gè)學(xué)科、多個(gè)領(lǐng)域已廣泛使用。即使目前尚不能完全取替?zhèn)鹘y(tǒng)常規(guī)術(shù)，但臨床上已廣泛應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；肝膽胰脾外科；治療進(jìn)展

腹腔鏡在很多肝膽胰脾疾病上應(yīng)用進(jìn)展緩慢，是由于這些器官的具有特殊生理、病理及解剖等特點(diǎn)[1]。1987年法國里昂首次完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），成為世界最關(guān)注的問題之一[2]。其具有療效顯著、創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后出血少、恢復(fù)迅速、疤痕小等優(yōu)點(diǎn)，故已被醫(yī)學(xué)界廣泛接受與開展[3]。1991年2月我國完成了首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，主治醫(yī)師為荀祖[4]。近些年，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)已趨向成熟，腹腔器械也在不斷完善。肝膽胰脾外科術(shù)逐步開展并擴(kuò)展腹腔鏡術(shù)，并取得了較好的成果[5]?，F(xiàn)筆者將腹腔鏡手術(shù)治療肝膽胰脾外科疾病進(jìn)行如下綜述。

1肝臟

主要用于肝臟病灶的活檢，用來診斷特殊結(jié)節(jié)、可疑的肝外傷，也有肝囊腫切除、肝囊腫開窗引流、裝泵化療、肝臟腫瘤酒精注射、肝包蟲囊腫摘除及邊緣性腫瘤相關(guān)報(bào)道。1991年，Reich等順利完成世界首例腹腔鏡肝臟切除術(shù)（LH）。隨著科技的日益成熟化， LH由僅可實(shí)施的肝緣、淺表病變的肝局部切除術(shù)逐漸擴(kuò)大為肝切除術(shù)。Lesurtel [6]等結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)對LH行安全性評估，證實(shí)LH其安全性高、創(chuàng)傷小、出血量明顯少于傳統(tǒng)開腹術(shù)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。LH常用適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)包括：肝臟的邊緣淺表腫瘤；肝功能Child分級>B級，且未發(fā)生心、腎等臟器器質(zhì)性病變，殘留肝組織對患者的日常生理需求未造成嚴(yán)重影響；腫瘤直徑<5 cm。腹腔鏡除應(yīng)用于LH外，還用于肝臟外科的完全切除囊腫術(shù)、肝臟腫瘤射頻消融術(shù)（RFA）、 肝動(dòng)脈灌注泵放置術(shù)（LHAIP）。近年來，隨著影響技術(shù)的發(fā)展，肝臟外傷的診斷水平也有顯著提升，但病情復(fù)雜時(shí)治療仍有一定局限性，特別是當(dāng)診斷為肝臟外傷帶給醫(yī)生很大苦惱時(shí)，腹腔鏡術(shù)為其提供了新型診療途徑。段慧龍[7]等采用腹腔鏡下處理外傷性肝破裂患者，在腹腔鏡下吸引腹腔積血，準(zhǔn)確判斷肝破裂位置、深度、是否出現(xiàn)合并傷等，然后行電凝、鉗夾、縫扎及ABC，結(jié)果22例修補(bǔ)成功，3例中轉(zhuǎn)開腹術(shù)，術(shù)后無死亡患者，對肝腎功能無嚴(yán)重?fù)p傷，無膽瘺、合并癥等發(fā)生，證實(shí)腹腔鏡下修補(bǔ)可行。腹腔鏡既能清晰觀察腹腔出血速度、出血量，又能了解腹腔內(nèi)是否發(fā)生合并其他臟器損傷[8]。即使腹腔鏡在肝臟外科手術(shù)得到了很多國內(nèi)外醫(yī)學(xué)者的認(rèn)可，但肝臟血管豐富，腹腔鏡下不易控制出血、深部腫瘤的發(fā)現(xiàn)于切除、腫瘤的殘留與種植及抑制肝門血流等情況，仍然具有一定局限性，相關(guān)問題有待學(xué)者進(jìn)一步研討、證實(shí)[9]。

2膽囊

LC在外科中很早就已應(yīng)用，起初缺陷與禁忌癥較多，但隨著LC器械與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累與完善，適應(yīng)證范圍逐漸擴(kuò)大。目前，膽囊良性疾病實(shí)施LC，已被公認(rèn)為金標(biāo)準(zhǔn)，李波[10]等資料顯示，我國至2003年12月LC患者大約已超50w例，是一項(xiàng)非常成熟的常用微創(chuàng)技術(shù)。近些年有學(xué)者報(bào)道顯示，早期膽囊癌患者采用腹腔鏡治療可獲得良好的結(jié)果[11]。同時(shí)腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)成功案例也隨之增多，并漸漸取替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹術(shù)。顧永芳[12]等分別采用兩種方法進(jìn)行取石，并對療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，治療組術(shù)中出血量（21.5±12.1）mL、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（42.3±3.8）h、住院時(shí)間（4.6±2.3）d，無1例并發(fā)癥，對照組分別為（83.6±21.7）mL、（73.4±8.9）h、（10.1±2.5）d、4例（9.8%），各項(xiàng)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。鐘曉峰[13]報(bào)道證實(shí)腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹膽囊切除手術(shù)相比，前者具有術(shù)中出血少、疤痕輕微、術(shù)后恢復(fù)迅速、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。但LC易發(fā)生膽道損傷并發(fā)癥，一旦發(fā)生膽道損傷，若未及時(shí)正確處理，會(huì)加大膽管炎、膽汁性肝硬化、肝功能衰竭的發(fā)生率，嚴(yán)重者可能死亡。故醫(yī)生應(yīng)加大LC中并發(fā)膽道損傷的重視度，在離斷膽囊管前使膽囊管、肝總管、膽總管得到充分暴露，必要時(shí)可采取膽道造影檢查，盡早發(fā)現(xiàn)是否發(fā)生膽管損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。大量資料顯示，嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥，此手術(shù)就能保持Oddi.S括約肌的完整性，又可避免開腹術(shù)帶來的巨大傷害，加之T管引流是治療術(shù)后殘留結(jié)石的微創(chuàng)新通道，故逐步被醫(yī)生、患者所接受。

3胰臟

胰腺具有特殊的解剖位置，位于上腹部深處，其周圍大血管豐富，腹腔鏡手術(shù)易造成大血管破裂而導(dǎo)致出血，具有一定的手術(shù)難度。且腹腔鏡胰腺手術(shù)操作者應(yīng)具備很豐富的臨床開腹胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而臨床上胰腺疾病患者較少，多數(shù)醫(yī)療單位胰腺手術(shù)<20例/a[14]。故腹腔鏡胰腺外科手術(shù)的發(fā)展相對肝臟、膽囊來說較緩慢。胰腺疾病的手術(shù)方式有胰十二指腸切除術(shù)、腫瘤摘除術(shù)等。近些年，胰腺手術(shù)的病例逐漸增多，加上外科手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在胰腺臨床上應(yīng)用的廣泛性有所提高[15]。2002年北京協(xié)和醫(yī)院成功完成我國首例腹腔鏡胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)，為腹腔鏡在胰腺外科手術(shù)打開了新途徑。腹腔鏡起初在胰腺外科胰腺癌腹腔探查與腫瘤分期中有一定價(jià)值，后來逐漸于胰腺癌晚期姑息性治療中應(yīng)用。黃兆賢[16]將18例晚期胰腺癌患者作為實(shí)驗(yàn)組，采用姑息性手術(shù)治療。在腹腔鏡下游離擴(kuò)張膽總管或肝總管、顯露膽囊，切除或保留膽囊，遠(yuǎn)端縫合，近端行側(cè)段吻合術(shù)，切開胃結(jié)腸韌帶、游離胰尾并將其切除3～6 cm。2個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的生存率依次為88.9%、77.8%、16.7%。Akihiro [17]等對腹腔鏡胰腺外科手術(shù)的適應(yīng)癥與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。腹腔鏡主要應(yīng)用于胰島細(xì)胞瘤的剔除，胰腺囊腫內(nèi)外引流、急、慢性胰腺炎、胰腺切除、胰十二指腸切除等、胰腺癌探查與分期、胰頭癌姑息手術(shù)。但目前腹腔鏡胰腺手術(shù)仍處在初級階段，與其他疾病的腹腔鏡手術(shù)相比，發(fā)展較緩慢。主要存在問題包括腹腔鏡下胰腺解剖、游離、顯露、創(chuàng)面縫合、重建等操作技術(shù)不熟練，術(shù)后胰漏的防治，重癥胰腺炎及胰腺惡性腫瘤的臨床療效判定等，上述問題有待進(jìn)一步研究、發(fā)展，相信不久就能提升腹腔鏡胰腺外科術(shù)的技術(shù)水平。

4脾臟

脾臟是人體內(nèi)最重要的免疫器官，具有血液過濾、造血、儲(chǔ)蓄功能。隨著腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證禁忌癥的改善及技術(shù)的提高，脾臟外科手術(shù)中也逐漸廣泛采用腹腔鏡治療，如脾切除術(shù)、脾修補(bǔ)術(shù)、脾移植術(shù)、脾囊腫開窗術(shù)等。符合適應(yīng)證的脾臟疾病患者采用腹腔鏡脾切除術(shù)（LS）具有可行性。劉金鋼[18]等對43例需行脾切除術(shù)患者實(shí)施LS，術(shù)后無并發(fā)癥，ITP患者有效率89.3%，并證實(shí)只要掌握好脾切除術(shù)的手術(shù)指征與腹腔鏡下的操作技巧，LS是脾臟手術(shù)的首選。外傷是造成脾臟破裂的重要因素，破裂后會(huì)大量出血，嚴(yán)重影響患者的生理功能與生命安全。腹腔鏡下脾破裂修補(bǔ)術(shù)可充分顯示、分辨脾門周邊的血管，與常規(guī)開腹手術(shù)比較，對術(shù)中脾門分離具有更高的安全性。程衛(wèi)[19]文獻(xiàn)表明，腹腔鏡手術(shù)對外傷性脾破裂的創(chuàng)傷較小，易于患者的術(shù)后恢復(fù)。汪智[20]等回顧總結(jié)2001年7月～2005年7月實(shí)施腹腔鏡脾切除術(shù)30例患者，隨機(jī)分成兩組，結(jié)果顯示，實(shí)施腹腔鏡脾切除術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥等情況均優(yōu)于另一組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

5展望

目前腹腔鏡下肝膽胰脾外科依舊處于探索階段，為了能充分發(fā)揮腹腔鏡在肝膽胰脾外科中的臨床價(jià)值，提高療效，減輕患者痛苦，希望更多有關(guān)學(xué)者行前瞻性、多中心、隨機(jī)性的臨床試驗(yàn)研究，為今后的肝膽胰脾外科手術(shù)治療提供有利依據(jù)。

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編輯/肖慧