老年患者PICC導(dǎo)管感染相關(guān)因素的護(hù)理進(jìn)展

摘要：目的 分析外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）在老年患者應(yīng)用時(shí)發(fā)生導(dǎo)管感染的原因，并提出預(yù)防對(duì)策。方法 回顧總結(jié)老年患者在運(yùn)用PICC導(dǎo)管時(shí)發(fā)生導(dǎo)管感染并分析原因。結(jié)果 在PICC置管患者中老年患者的導(dǎo)管感染所帶來的危害較大，本文就是分析原因并提出預(yù)防措施。結(jié)論 了解老年患者PICC導(dǎo)管發(fā)生相關(guān)性感染的有關(guān)因素，減少臨床老年患者PICC導(dǎo)管感染的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：外周置入中心靜脈導(dǎo)管；老年患者；導(dǎo)管感染；預(yù)防措施

隨著我國社會(huì)老齡化的到來，老年人口數(shù)量增多，平均壽命也是逐年延長。如今老年人患病多為高血壓，高血脂癥，心腦血管疾病，糖尿病，阿爾茲海默癥，腫瘤等多種疾病。由于疾病譜的復(fù)雜化，醫(yī)囑給藥形式的多樣化，為了更好地解決老年患者的靜脈輸液治療的安全，所以臨床上我們常用PICC導(dǎo)管留置[1]。所謂的PICC是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置入中心靜脈的導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter ， PICC），其導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈（SVC）的中下1/3或上腔及右心房交界區(qū)以上、鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，用于患者中長期的靜脈輸液及化療用藥等。對(duì)于老年患者的應(yīng)用能有效解決血管彈性變脆、營養(yǎng)狀況變差所造成的反復(fù)多次靜脈穿刺失敗而引起的軀體痛苦以及心理壓力，尤其適用于合并多種疾病，病程長且需要長期輸液治療的老年患者[2，3]。PICC技術(shù)的運(yùn)用是在上世紀(jì)90年代引入我國的，經(jīng)過數(shù)年的實(shí)踐和學(xué)習(xí)，目前在二甲以上醫(yī)院均已開展并取得一定的成績(jī)。但同時(shí)它也會(huì)引起多種并發(fā)癥，如穿刺處滲血、機(jī)械性靜脈炎、局部感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管漂移或脫出、導(dǎo)管破裂或斷裂等發(fā)生，這些并發(fā)癥的發(fā)生與操作者的穿刺技能，以及對(duì)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)水平和解決問題的能力有直接關(guān)系[4]。目前由于針對(duì)老年患者導(dǎo)管感染的研究探討較少，本文就該問題的原因進(jìn)行歸納總結(jié)并提出有效的護(hù)理措施，為臨床護(hù)理工作提供經(jīng)驗(yàn)資料。

1 置管感染的途經(jīng)

通常病原菌侵入最常見的部位是皮膚的穿刺點(diǎn)[5]，當(dāng)PICC導(dǎo)管置入48 h后會(huì)有疏松的纖維蛋白原包裹在導(dǎo)管周圍，從而形成蛋白纖維鞘而它是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，微生物可在導(dǎo)管處定植繁殖，輕者出現(xiàn)局部感染癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)敗血癥并可能危及生命。由于老年人抵抗力下降，隨著置管后導(dǎo)管的纖維包裹鞘的形成或血栓的生成，這些都是造成導(dǎo)管感染的誘發(fā)因素，容易造成血運(yùn)感染。感染則可分為外源性感染及內(nèi)源性感染。

1.1外源性感染因素

1.1.1主要原因 這類感染主要來源于皮膚、PICC導(dǎo)管感染[6]，此種感染多數(shù)是由于病原菌經(jīng)過皮膚的皮下隧道移居至導(dǎo)管腔外引起的感染，有觀察分析顯示，從臨床細(xì)菌培養(yǎng)學(xué)檢測(cè)顯示培養(yǎng)出的細(xì)菌（包括液化沙雷式菌、枸椽酸桿菌、腐生葡萄球菌）與病房?jī)?nèi)的設(shè)施如床頭柜、椅凳、輸液架等周圍物體表面所培養(yǎng)分離出的細(xì)菌相同，同時(shí)在創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)中也包含了上述細(xì)菌，由此說明外源性細(xì)菌定植是中心靜脈導(dǎo)管感染的主要和重要因素。

1.1.2藥物因素 由于老年患者本身抵抗力的下降以及之前的基礎(chǔ)疾病影響，故臨床常使用各類藥物以達(dá)到治療目的，比如高滲葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑等是必不可少的用藥，而它們卻都是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基。若將污染的藥液輸入，病原菌就會(huì)在導(dǎo)管內(nèi)生長繁殖，同時(shí)由于導(dǎo)管長期存在患者體內(nèi)，病原菌不會(huì)被機(jī)體的免疫系統(tǒng)完全清除，而且很難被抗菌藥所殺滅，所以就會(huì)引起導(dǎo)管相關(guān)性的感染。

1.1.3微粒因素 輸液藥物在配置過程中的多次加藥會(huì)將微粒帶入藥液中，同時(shí)輸液環(huán)境中的細(xì)小微粒也可能進(jìn)入藥液從而造成導(dǎo)管血流感染。 因此微粒污染是輸液中普遍存在的并發(fā)癥[7]。此外，病情危重的老年患者由于疾病種類較多所以輸液的種類也會(huì)相應(yīng)增多。

1.2 內(nèi)源性感染因素 由于老年患者免疫功能低下，抗感染能力差，且住院時(shí)間遷延等原因，更易發(fā)生導(dǎo)管感染。根據(jù)文獻(xiàn)資料報(bào)導(dǎo)，靜脈置管的感染與免疫功能呈負(fù)相關(guān)。即免疫功能越低，感染率越高。另外穿刺部位紅腫痛的出現(xiàn)與穿刺血管的粗細(xì)有關(guān)，血管越細(xì)，這種情況的發(fā)生率越高。所以，穿刺時(shí)盡量選擇粗大、彈性好的血管，臨床上一般都選擇肘部的頭靜脈、貴要靜脈以及正中靜脈，由于貴要靜脈管徑粗而直且靜脈瓣少，它在置管體位下是導(dǎo)管頭部準(zhǔn)確到位最直最短的靜脈，所以貴要靜脈是穿刺的首選[8]。因?yàn)槔夏昊颊哐艽嘈源螅?彈性差， 在置管過程中出現(xiàn)送管困難時(shí)， 操作者切忌使用粗暴、用力的方式，以避免對(duì)血管造成損傷[9]。

有關(guān)研究證實(shí)，由于PICC導(dǎo)管需長期留置，易成為病原菌感染的通道，皮下隧道轉(zhuǎn)移是造成血管內(nèi)感染的主要方式[10]，因此有研究者提出置管前應(yīng)指導(dǎo)患者使用肥皂水及流動(dòng)水徹底清潔穿刺點(diǎn)皮膚2次，每次面積大于20×20cm。置管部位則需要嚴(yán)格的消毒滅菌。

2預(yù)防措施

2.1 嚴(yán)格無菌操作是保證護(hù)理工作的的首要關(guān)鍵 基本的無菌概念對(duì)于每一位醫(yī)護(hù)人員都是必須遵守的，這是保證患者醫(yī)療護(hù)理安全的基本前提，也是減少院內(nèi)感染的基本措施之一。PICC置管作為一門新技術(shù)在臨床的廣泛使用也逐漸受到醫(yī)護(hù)工作者的關(guān)注[11]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管引起的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率在30%～40%[12，13]。在PICC帶管期間都可能發(fā)生與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，主要發(fā)生時(shí)間在置管后1個(gè)月內(nèi)最為常見，從第5w開始并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[14]。另外刺激性藥物的應(yīng)用和PICC術(shù)后機(jī)械性刺激的因素及藥物的濃度高可使血管內(nèi)膜損傷，局部組織低氧，造成管腔粘連閉塞，引起不同程度的血管損傷而發(fā)生的一種無菌性炎癥[15]。盡管PICC 技術(shù)有很多的優(yōu)點(diǎn)， 但是它所帶來的并發(fā)癥及異常情況一直是許多護(hù)理人員關(guān)注的焦點(diǎn)[16]，所以遵循必要的操作規(guī)程是必不可少的。

2.2 正確評(píng)估后選擇合適導(dǎo)管 應(yīng)準(zhǔn)確選擇口徑適宜，質(zhì)地柔軟且光滑的導(dǎo)管，臨床上使用較多的是巴德、貝朗兩種導(dǎo)管，該類導(dǎo)管屬于高分子硅膠材料，生物相容性高，性質(zhì)長久穩(wěn)定不會(huì)被融化或溶解，柔軟舒適度好，韌性好抗打折、抗彎曲，對(duì)于細(xì)菌的粘附性較低能有效地降低導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 輸液微粒污染的預(yù)防 為了預(yù)防液體的污染，原則上應(yīng)做到液體的現(xiàn)配現(xiàn)用。靜脈營養(yǎng)液中常?；旌想娊赓|(zhì)，微量元素及維生素的添加，應(yīng)在無菌室或?qū)恿鳚崈艄ぷ髋_(tái)上進(jìn)行，配制的液體應(yīng)強(qiáng)調(diào)在病室內(nèi)輸完，放置不能超過一天，放置的室內(nèi)溫度不宜超過20℃。

2.4 了解液體的滲透壓及藥物的PH值 液體的滲透壓可分為三種。第一種是平等滲透壓：血壓滲透壓285mOsm/L，第二種是低滲透壓：滲透壓低于240mOsm/L，當(dāng)細(xì)胞吸入過多的水分子時(shí)，會(huì)漲破產(chǎn)生靜脈炎。第三種是高滲透壓：滲透壓高于340mOsm/L，血管細(xì)胞中的水分子被吸出來，血管細(xì)胞萎縮直至死亡。PH值是指藥物的酸堿度，血液正常的PH值為7.35～7.45，pH在6～8之間為中性液體，對(duì)血管內(nèi)壁刺激最小。所以輸液順序應(yīng)按液體的滲透壓及PH值來合理安排輸液順序。但是大靜脈輸液時(shí)滲透壓盡量不超過1500mOsm/L [17]。

2.5 小劑量肝素抗凝 凝血系統(tǒng)的最終產(chǎn)物是一種蛋白質(zhì)被稱為纖維聚合體，其形狀類似纖維網(wǎng)。在受傷的部位，纖維網(wǎng)會(huì)將細(xì)胞的滲透物、微生物以及其它異物包裹起來。其目的是防止炎癥或感染蔓延固定異物或微生物，使其不能移動(dòng)，止血并為血管修補(bǔ)復(fù)原做好初步準(zhǔn)備。當(dāng)血管的內(nèi)膜受傷時(shí)，使內(nèi)皮下的物質(zhì)暴露出來，且與血漿內(nèi)的第Ⅻ因子相接觸，從而激活了體內(nèi)凝血途徑。對(duì)于老年患者尤其是血液粘稠度高以及某些疾病所引起的血小板高凝的，應(yīng)適時(shí)的選用小劑量肝素每12H自導(dǎo)管注入肝素鹽水2ml（1000單位/ ml）可推遲或預(yù)防導(dǎo)管血栓形成，使導(dǎo)管的留置時(shí)間保持更長。有凝血試驗(yàn)證實(shí)：小劑量肝素可使導(dǎo)管局部血抗凝，而不會(huì)造成血栓引起導(dǎo)管內(nèi)感染。

3 健康教育

3.1 觀察局部情況 對(duì)于長期置管者，要教會(huì)患者及家屬經(jīng)常檢查導(dǎo)管的穿刺部位及導(dǎo)管走行處有無壓痛、局部紅腫及膿性分泌物，避免穿刺部位出汗、受潮、貼膜脫落，局部保持干燥，一旦穿刺點(diǎn)發(fā)生異常及時(shí)告知護(hù)士，并給予相應(yīng)處理。

3.2 做好患者及家屬的宣教工作 置管前護(hù)士應(yīng)先將置管的目的意義及重要性告訴患者及其家屬，正確做好患者的評(píng)估。做好置管的基本知識(shí)宣教，例如帶管期間避免置管肢體過度活動(dòng)，注意保持穿刺部位干燥清潔及定期做好導(dǎo)管維護(hù)的必要性，淋浴后弄濕敷料及時(shí)更換[18]。 PICC相比深靜脈導(dǎo)管有明顯的優(yōu)勢(shì)：留置時(shí)間更長，不會(huì)出現(xiàn)出血及氣胸等并發(fā)癥[19]，并可帶管回家。

3.3 置管期間做好導(dǎo)管維護(hù)工作 穿刺部位及周圍皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒， 可減少細(xì)菌污染[20]。更換貼膜時(shí)逆向撕除，以防導(dǎo)管脫出。肝素帽至少每周更換1 次，如出現(xiàn)有凝血污跡時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。每次維護(hù)后及時(shí)記錄。對(duì)于躁動(dòng)不安、老年性癡呆的患者應(yīng)加強(qiáng)陪護(hù)，必要時(shí)用約束帶或彈力套固定，以防患者將導(dǎo)管自行拔除。

3.4嚴(yán)格掌握正確的沖管以及封管技術(shù) 對(duì)于長期置管患者必須嚴(yán)格遵守沖封管技術(shù)和藥物間的配伍禁忌。每次輸血、抽血、輸液前后均用≥20ml的生理鹽水以脈沖式正壓沖封管，此沖管方法是讓液體在管壁中形成渦流全面徹底地清除管腔內(nèi)的藥液殘?jiān)?。?duì)于應(yīng)用TPN、化療藥等高刺激性的藥物時(shí)，每6～8h間隙沖管，以保持導(dǎo)管通暢。

3.5 穿刺方法應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則 按照PICC使用指南記載，選用適合的消毒液，酒精和任何一種聚乙烯吡咯烷酮的聯(lián)合應(yīng)用都是首選，常規(guī)的消毒方法是先用75%酒精消毒，去除表面皮膚的油脂，然后使用洗必泰或聚乙烯吡咯烷酮消毒。

4 結(jié)論

綜上所述，PICC已廣泛應(yīng)用于臨床，前面已做過詳細(xì)剖析了，此項(xiàng)技術(shù)是一種操作方便、安全、可靠的中心靜脈置管術(shù)，減少了患者多次穿刺痛苦，減輕患者的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)全療程\"一針治療\"，而且攜管期間患者舒適度好不影響日常生活，外觀也不易為人察覺，能較好保護(hù)患者的隱私。由于老年患者的生理心理機(jī)能的改變，應(yīng)加強(qiáng)宣教，正確地評(píng)估，嚴(yán)格的無菌操作均能有效延長PICC使用時(shí)間?？傊琍ICC置管是當(dāng)前醫(yī)療護(hù)理的新理念，是高科技時(shí)代在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域里開發(fā)的一項(xiàng)新技術(shù)，是中心靜脈輸液的可靠渠道，當(dāng)今先進(jìn)護(hù)理的必經(jīng)之路。

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