急性呼吸窘迫綜合征臨床治療進展分析

摘要：急性呼吸窘迫綜合癥是威脅患者生命的常見重癥，其病因病機較為復雜，目前的治療主要是以呼吸支持技術(shù)為主，藥物治療取得了一定的進展，但療效尚難以確定，探索新的藥理治療和干細胞及基因治療是研究的重要方向。

關(guān)鍵詞：急性呼吸窘迫綜合征；臨床治療；進展

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是臨床常見危重癥，也是引起急性呼吸功能衰竭的常見原因，疾病起病急、發(fā)展快、死亡率高、預后極差，目前發(fā)病機制尚未闡明[1]，無特效的藥物治療，治療的關(guān)鍵在于原發(fā)病及其病因，主要是以合適的呼吸支持技術(shù)為中心的綜合治療，近年來，隨著研究的不斷深入，急性呼吸窘迫綜合征臨床治療取得了一定的進展，本文即對相關(guān)的問題綜述如下。

1機械通氣

1.1小潮氣量機械通氣 早期采用機械通氣治療時為達到肺泡的正常氣體交換，常規(guī)的潮氣量為10～15ml/kg，但2000年的一項大樣本量多中心隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，采用6ml/kg的潮氣量對急性呼吸窘迫綜合征患者進行治療，患者的病死率較采用常規(guī)12ml/kg潮氣量的患者下降了 9%。也有研究發(fā)現(xiàn)小潮氣量通氣可提高患者2年生存率，改善長期預后。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)小潮氣量通氣可提高急性呼吸窘迫綜合征生存率，降低死亡率[2，3]。但國外也有研究認為，氣道平臺壓≤2.94kPa時與常規(guī)通氣量相比，小潮氣量通氣并不能改善預后，而驅(qū)動壓>1.57kPa時十分不利于預后，因此，在采用小潮氣量通氣時氣道平臺壓及驅(qū)動壓的控制十分關(guān)鍵。國內(nèi)也有研究表明[4]，小兒急性呼吸窘迫綜合征采用小潮氣量通氣亦可降低機械通氣并發(fā)癥及病死率且無血液動力學影響。

1.2呼吸終末正壓通氣 呼吸末正壓通氣是在間歇正壓通氣的前提下使呼吸末氣道內(nèi)保持一定壓力，目的是防止肺泡萎縮，減少肺泡塌陷，減輕肺通氣血流失調(diào)[5]，但過高的呼吸末正壓通氣可導致肺泡過度膨脹，引起損傷。以往的實驗研究發(fā)現(xiàn)5～12cmH2O水平PEEP療效較好，也有研究發(fā)現(xiàn)14cmH2O療效更為顯著且不會增加肺損傷，但也有隨機對照研究發(fā)現(xiàn)高水平PEEP在病情進展至急性呼吸窘迫綜合征時能提高患者生存率，但對急性呼吸窘迫綜合征患者與低水平PEEP相比患者病死率及生存率和治療時間均無顯著差異。

1.3無創(chuàng)正壓通氣 無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）作為一種無創(chuàng)技術(shù)在早期急性呼吸窘迫綜合征的治療中取得了令人滿意的療效，但由于此方法下無法對患者血流動力學進行精密的檢查，可導致通氣失敗，因此對于此法是否應臨床推廣應用存在著較大的爭議[6，7]。

1.4高頻通氣 高頻通氣（HFV）是一種通氣頻率高、潮氣量低的通氣方式，應用作為廣泛的是高頻振蕩通氣（HFOV），其平均氣道壓較普通機械通氣高，對于高頻振蕩通氣能否降低急性呼吸窘迫綜合征患者的病死率，目前已知的臨床研究結(jié)果不一[8，9]，尚需大量樣本試驗研究進行進一步的證明。

2肺復張手法

早期肺復張手法及穩(wěn)定肺泡是降低急性呼吸窘迫綜合征患病率和死亡率的重要措施之一，它可改善肺組織病變的不均一性，影響肺表面活性物質(zhì)和細胞因子的調(diào)節(jié)，減少肺部不可逆性結(jié)構(gòu)損傷[10]，但也可導致正常通氣肺泡過度膨脹，引起新的不均一性，因此，目前主張肺復張手法不應成為急性呼吸窘迫綜合征患者的常規(guī)治療，對于重癥急性呼吸窘迫綜合征可行肺復張手法，糾正頑固性低氧血癥[11]。

3藥物治療

3.1抗炎藥物 抗炎藥物是最早發(fā)現(xiàn)對急性呼吸窘迫綜合征有效的藥物，其中應用最為廣泛的是糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid），有研究發(fā)現(xiàn)，對病程大于7d的患者應用甲潑尼龍，可改善患者氧合，患者的病死率并無顯著降低，也有研究發(fā)現(xiàn)對病程小于3d的患者采用甲潑尼龍治療，病死率有所降低，但由于研究未排除感染性休克患者，對結(jié)果有一定的影響，因此目前主張，對于發(fā)病在14d以內(nèi)的患者可采用糖皮質(zhì)激素治療，發(fā)病大于14d的患者則不宜使用[12，13]。②血管擴張劑：應用血管擴張劑的目的是改善急性呼吸窘迫綜合征患者通氣血流比值，目前此類研究多集中在吸入NO上，但研究發(fā)現(xiàn)吸入NO雖可改善氧合狀態(tài)，在降低病死率上效果仍差強人意。③肌肉松弛藥：目前已有研究顯示早期應用肌肉松弛藥可改善患者氧合狀態(tài)，降低病死率及氣胸、器官功能衰竭的發(fā)生，同時能減少機械通氣時間，是藥物治療中一種較為安全且有一定效果的方法[14]。④其他：目前對于急性呼吸窘迫綜合征患者的藥物治療研究還有抗凝治療、抗氧化治療、β2-受體激動劑等，但均尚缺乏一定的臨床研究對其證實。

4干細胞及基因治療

骨髓間充質(zhì)干細胞是目前急性呼吸窘迫綜合征干細胞及基因治療研究中的熱點，有大鼠實驗發(fā)現(xiàn)其可抑制炎癥，減輕肺水腫，目前亦有其他基因治療研究，但均為動物實驗，尚未進行臨床實驗[15]。

綜上所述，急性呼吸窘迫綜合征目前的治療主要是以呼吸支持技術(shù)為主，方法較多，且取得了一定的療效，藥物治療方面尚無特效藥物，但不少研究也取得了一定的進展，隨著研究的不斷深入，探索新的藥理治療和干細胞及基因治療將可為急性呼吸窘迫綜合征的治療帶來新的希望。

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