七氟醚在小兒麻醉中的臨床應(yīng)用

新型吸入麻醉藥七氟醚具有麻醉誘導(dǎo)迅速、蘇醒快，對呼吸道刺激小，體內(nèi)代謝率低，對組織無毒性，麻醉深度易于調(diào)節(jié)，對循環(huán)抑制輕微等優(yōu)點廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。因其氣味芳香，麻醉誘導(dǎo)易為患者所接受，麻醉深度易調(diào)節(jié)，蘇醒快，在小兒麻醉中更能體現(xiàn)其優(yōu)勢。本文就七氟醚在小兒麻醉中的臨床應(yīng)用作一綜述。

1七氟醚用于小兒麻醉誘導(dǎo)

理想的小兒麻醉要求麻醉平穩(wěn)，尤注意要盡可能減少對小兒心理和行為的影響。吸入麻醉誘導(dǎo)和靜脈麻醉誘導(dǎo)都可以達到適宜的麻醉深度，并能耐受氣管插管。但傳統(tǒng)的氯胺酮誘導(dǎo)方法雖有一定的鎮(zhèn)痛作用，但存在呼吸道分泌物增多、興奮交感神經(jīng)的心血管效應(yīng)，且蘇醒時間長，蘇醒期瞻妄及術(shù)后惡心嘔吐率較高，因此氯胺酮作為小兒麻醉誘導(dǎo)藥并不十分理想。

小兒呼吸頻率快，心臟指數(shù)高，吸入麻醉藥的血氣分配系數(shù)較低，用吸入麻醉藥吸收快，麻醉誘導(dǎo)迅速，因此吸入麻醉藥適用于小兒麻醉誘導(dǎo)。七氟醚是一種具有鎮(zhèn)痛和麻醉作用較強的吸入麻醉藥，其優(yōu)勢在于血氣分配系數(shù)低僅為0.63，對呼吸道刺激作用小，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的抑制較輕等，因此適用于小兒面罩下快速誘導(dǎo)[1]。與傳統(tǒng)的注射氯胺酮相比，患兒接受七氟醚吸入誘導(dǎo)后進行靜脈穿刺減少了患兒因恐懼哭鬧而引起呼吸道分泌物的增多及患兒恐懼等不良的心理反應(yīng)。七氟醚對于食道下段括約肌的張力影響小，有預(yù)防返流誤吸的作用。因此臨床上越來越多的將七氟醚用于小兒麻醉的誘導(dǎo)。有研究[2]觀察七氟醚和氯胺酮用于小兒麻醉誘導(dǎo)，結(jié)果提示吸入七氟醚麻醉誘導(dǎo)患者睫毛反射消失時間、疼痛反應(yīng)消失時間和氣管插管時間明顯短于氯胺酮麻醉誘導(dǎo)，而動脈壓在插管前后無顯著變化，表明七氟醚用于麻醉誘導(dǎo)時主要具有麻醉誘導(dǎo)快、無不良刺激，血流動力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)點，適用于小兒麻醉誘導(dǎo)。

丙泊酚用于麻醉誘導(dǎo)時也可提供相似插管條件。在誘導(dǎo)期間，七氟醚吸人麻醉誘導(dǎo)與丙泊酚靜脈麻醉誘導(dǎo)這兩種誘導(dǎo)方法都能實現(xiàn)快速誘導(dǎo)。Oberer 等[3]的一項臨床研究表明， 在腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測下， 在相同的麻醉深度， 七氟烷組在呼吸抑制和嗆咳的發(fā)生率方面顯著低于丙泊酚組，與丙泊酚組相比七氟烷組對血流動力學(xué)的影響更輕微， 誘導(dǎo)更平穩(wěn)。

小兒由于特殊的生理特點，吸入麻醉藥的濃度不當(dāng)容易造成小兒誘導(dǎo)時間長、麻醉過深及增加不良反應(yīng)等情況[4]，因此選擇合適的麻醉濃度對小兒麻醉至關(guān)重要。但小兒七氟醚麻醉誘導(dǎo)時的合適濃度目前尚未定論。有研究表 明[5-7]吸入低濃度七氟醚誘導(dǎo)時，存在麻醉不易加深、誘導(dǎo)慢、并發(fā)癥多的問題；而吸入高濃度七氟醚，雖然麻醉誘導(dǎo)加快，但循環(huán)與呼吸抑制效應(yīng)相應(yīng)增強。在1項60例擇期行氣管插管全身麻醉的兒童的研究中[8]，觀察3種濃度（3%、6%、9%）七氟醚在小兒全麻誘導(dǎo)的麻醉效應(yīng)和安全性，結(jié)果顯示：3種濃度的七氟醚均能達到麻醉效果；但低濃度的七氟醚（3%）誘導(dǎo)時間稍長，麻醉深度與高濃度的接近；而高濃度的七氟醚（9%）誘導(dǎo)時間短，但呼吸抑制、心血管事件和躁動等不良反應(yīng)發(fā)生率較高。6%的七氟醚誘導(dǎo)迅速，不良反應(yīng)發(fā)生率低，為小兒七氟醚誘導(dǎo)的合適濃度。另有一項對1～8歲擇期行腹股溝斜疝或鞘膜積液手術(shù)小兒的臨床研究[9]，采用全憑七氟醚麻醉誘導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)七氟醚的吸入濃度達到5%時，與插管前相比，患兒行氣管插管后的心率、PetCO2、SPO2未見明顯改變，可以提供良好的插管條件。也有許多報道主張將七氟醚吸入濃度迅速提高到8%或一開始就采取8%的吸入濃度以縮短誘導(dǎo)時間。因此目前普遍認為七氟醚高濃度（6%～8%）的吸入誘導(dǎo)適用于小兒麻醉誘導(dǎo)，特別是困難氣道或飽胃、腹壓高的小兒，并且是安全有效的麻醉誘導(dǎo)。

2七氟醚用于小兒麻醉維持

2.1單純七氟醚用于小兒麻醉維持 全麻維持期根據(jù)手術(shù)時間、手術(shù)刺激強度和患者的耐受程度合理應(yīng)用麻醉藥，并維持患者的生命體征的相對平穩(wěn)。

氯胺酮主要作用于N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體，抑制NMDA受體使神經(jīng)元活動減弱，產(chǎn)生麻醉作用。小劑量氯胺酮產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，大劑量產(chǎn)生麻醉作用[10]。由于其給藥方便，鎮(zhèn)痛作用強，目前仍為我國基層醫(yī)院短小兒科手術(shù)的首選麻醉藥。但是氯胺酮的具有增加患兒口咽分泌物和胃液分泌物、惡心嘔吐發(fā)生率高的缺點，增加氣道管理的難度。氯胺酮的交感興奮作用能明顯增快、升高血壓；蘇醒期精神運動反應(yīng)高，這在一定程度上限制了氯胺酮在臨床上的應(yīng)用。

七氟醚具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松作用，其較低的血氣分配系數(shù)（0.63）使麻醉深度可控且可預(yù)測麻醉蘇醒時間，單純使用其進行麻醉維持（2%～3%）就可以達到比較滿意的麻醉效果。有研究[11]觀察七氟醚和氯胺酮用于小兒麻醉維持，結(jié)果顯示七氟醚用于全麻維持具有血流動力學(xué)平穩(wěn)、蘇醒快、清醒后無復(fù)睡現(xiàn)象的優(yōu)點；而氯胺酮組有明顯的心血管興奮作用，使心率增快血壓升高，蘇醒時間延長、復(fù)睡及惡心嘔吐發(fā)生率高；表明七氟醚比氯胺酮更適合用于小兒麻醉的維持。

2.2七氟醚配伍不同靜脈麻醉藥用于小兒麻醉維持 七氟醚用于小兒麻醉維持并非是完美的。單純使用七氟醚不能很好的抑制應(yīng)激反應(yīng)[12]等，因此近年來越來越多的研究者探討七氟醚配合不同的靜脈麻醉藥在小兒麻醉維持中的應(yīng)用，期望通過聯(lián)合用藥達到取長補短、增強麻醉效果、減少藥物的不良反應(yīng)的效果。

有研究[13]將七氟醚復(fù)合氯胺酮用于小兒麻醉維持，結(jié)果顯示七氟醚復(fù)合氯胺酮操作相對簡單，麻醉起效快，誘導(dǎo)期縮短，且氯胺酮用量明顯減少，呼吸道分泌物相對減少，術(shù)中患兒的生命體征平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒時間短，大大減少了氯胺酮的不良反應(yīng)，增加了圍術(shù)期的安全性。但研究結(jié)果同時也提示七氟醚復(fù)合氯胺酮仍有呼吸循環(huán)抑制和反流誤吸的可能，術(shù)中仍要密切監(jiān)測生命體征，備好搶救物品及時處理一過性呼吸抑制等并發(fā)癥。

丙泊酚是目前臨床上普遍用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、ICU危重患者鎮(zhèn)靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥。它具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速且功能恢復(fù)完善， 術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點。研究證實丙泊酚在產(chǎn)生廣泛中樞抑制作用的同時， 還具有降低腦耗氧量、降低顱內(nèi)壓和抗驚厥、抗炎癥、抗氧化和支氣管舒張?zhí)匦?。但丙泊酚無鎮(zhèn)痛作用，手術(shù)時必須輔助用其他麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥[14]。而且丙泊酚對血流動力學(xué)和呼吸影響較大，劑量偏大易引起血壓心率的下降以及呼吸抑制，如果注射過快還會導(dǎo)致呼吸暫停。為減少丙泊酚的不良反應(yīng)，有研究將七氟醚復(fù)合丙泊酚用于麻醉誘導(dǎo)、維持，結(jié)果減少丙泊酚的用量同時明顯減少了丙泊酚的不良反應(yīng)，且兩藥均具有蘇醒快的優(yōu)點，降低了術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

趙誠等[15]的一項比較七氟醚復(fù)合瑞芬太尼和芬太尼用于小兒麻醉中的安全性和有效性的研究中的結(jié)果顯示七氟醚復(fù)合芬太尼誘導(dǎo)后氣管插管時血流動力學(xué)變化較大，術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間均較長，患兒拔管后出現(xiàn)上呼吸道梗阻、拔管后SPO2<90%和蘇醒延遲的發(fā)生率均明顯高于瑞芬太尼組，這對小兒術(shù)后麻醉蘇醒和安全極為不利。與芬太尼組相比七氟醚復(fù)合瑞芬太尼具有血流動力學(xué)平穩(wěn)，蘇醒迅速，術(shù)后無氣道梗阻等并發(fā)癥等優(yōu)點，因此七氟醚和瑞芬太尼的聯(lián)合應(yīng)用具有明顯的優(yōu)勢，增加了小兒麻醉的安全和可控性。

綜上所述隨著七氟醚吸入麻醉的廣泛的應(yīng)用，結(jié)合短效的可控性強的靜脈麻醉藥能夠更好的揚長避短，為臨床小兒麻醉提供了更安全有效的麻醉方法。

3七氟醚在小兒麻醉后蘇醒期的情況

小兒七氟醚麻醉后最常見的問題是蘇醒期躁動，而蘇醒期躁動又與術(shù)后非適應(yīng)性行為改變有關(guān)。七氟醚吸入麻醉后蘇醒期發(fā)生躁動的比例較高。國內(nèi)報道七氟醚麻醉后躁動學(xué)齡前兒童發(fā)生率為40%，學(xué)齡兒童發(fā)生率為 11.5%[16]。小兒躁動表現(xiàn)為哭鬧、興奮、掙扎，不能安撫，同時血壓心率升高，機體耗氧量增加，呼吸頻率增快，呼吸道分泌物增多，嚴重的會導(dǎo)致手術(shù)切口污染裂開、墜床、惡心嘔吐甚至誤吸、誘發(fā)喉痙攣等，這些都會增加小兒蘇醒期的風(fēng)險，導(dǎo)致患兒在PACU的觀察時間的延長。另外躁動是否對患兒遠期的學(xué)習(xí)能力及記憶力有不良影響目前還沒有相關(guān)確切的報道。而七氟醚麻醉后出現(xiàn)躁動的具體機制尚不清楚，有學(xué)者認為七氟醚吸入麻醉后躁動發(fā)生率高于其它麻醉方法，這可能與短期內(nèi)藥物濃度的急劇下降，在患兒意識尚未恢復(fù)而感覺已經(jīng)恢復(fù)的情況下，機體對外界刺激呈高敏狀態(tài)[17]有關(guān)。

4七氟醚小兒麻醉后蘇醒期躁動的處理

如何有效降低七氟醚小兒麻醉后蘇醒期躁動的發(fā)生，臨床進行了大量研究。

多項臨床研究[18-20]提示七氟醚復(fù)合適量的右旋美托咪啶可以減少七氟醚麻醉后躁動的發(fā)生率。右旋美托咪啶是高效、高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。其特點對呼吸幾乎沒有抑制作用，可以產(chǎn)生能被喚醒的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。因此七氟醚復(fù)合右旋美托咪啶可以減少蘇醒期躁動的發(fā)生及躁動的嚴重性，對蘇醒時間和拔管時間影響小，無呼吸道不良事件，是一種安全有效的麻醉方法。

有關(guān)研究[21-23]表明丙泊酚可以安全有效的降低七氟醚吸入麻醉導(dǎo)致的蘇醒期躁動的發(fā)生率，適當(dāng)增加丙泊酚的劑量可使躁動發(fā)生率進一步降低但相應(yīng)的蘇醒時間亦延長。

譚伶俐等的一項研究[24]將七氟醚復(fù)合舒芬太尼用于60例行扁桃體切除術(shù)患兒的麻醉，證明了舒芬太尼復(fù)合七氟醚明顯降低了小兒術(shù)后躁動率。舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，其鎮(zhèn)痛效價是芬太尼的5～10倍，是目前鎮(zhèn)痛作用效果最強的阿片類藥物。此研究表明舒芬太尼復(fù)合七氟醚在手術(shù)結(jié)束時能使患兒快速恢復(fù)自主呼吸同時并保留較強的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，使患兒在蘇醒時能更好的耐受拔管后及手術(shù)操作導(dǎo)致的咽喉部的疼痛不適感，從而減少因疼痛引起的躁動，平穩(wěn)地度過蘇醒期。

馬熠等通過臨床研究[25]探討了地佐辛復(fù)合七氟醚麻醉對小兒蘇醒期躁動的影響。研究結(jié)果顯示七氟醚復(fù)合地佐辛即給予患兒術(shù)中及麻醉蘇醒期較強的鎮(zhèn)痛又有效地抑制小兒術(shù)后躁動，同時并不延長術(shù)后蘇醒期及拔管時間。

七氟醚麻醉中靜脈注射氟比洛芬酯亦可減少蘇醒期的躁動率。氟比洛芬酯采用微球載體技術(shù)，使藥物具有靶向性，能靶向性地聚集在手術(shù)切口損傷血管和炎癥部位而增強其藥效，具有很強的前列腺素成分阻斷作用，減輕手術(shù)創(chuàng)傷的炎癥反應(yīng)和組織水腫，從而達到鎮(zhèn)痛效果，不抑制呼吸，不影響麻醉深度及術(shù)后蘇醒。相關(guān)的研究[26]選擇30例行下腹部手術(shù)的患兒行全麻七氟醚維持，術(shù)中靜脈注射氟比洛芬酯結(jié)果顯示氟比洛芬酯可有效降低圍拔管期心血管應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果良好，能有效減少小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率。

上述幾種靜脈藥物配伍是近幾年較新的用于降低七氟醚蘇醒期躁動發(fā)生率的處理方法，哪種是最有效和最安全用于減輕七氟醚麻醉蘇醒期躁動的藥物，還需要臨床進一步的研究和探索。

4問題和展望

七氟醚無呼吸道刺激，易于被患兒接受，麻醉誘導(dǎo)快、不良反應(yīng)少，血流動力學(xué)影響小，呼吸抑制輕，蘇醒快速完全，因此以其獨特的優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉的多個領(lǐng)域，包括用于風(fēng)險較大的小兒麻醉。七氟醚在不同年齡段兒童的誘導(dǎo)和維持的最佳濃度是否不同目前尚未見報道，如何采取有效方法減少七氟醚小兒麻醉后蘇醒期躁動的發(fā)生并探討相關(guān)機制，進一步探討七氟醚與靜脈麻醉藥的聯(lián)合應(yīng)用是我們今后所需進一步研究的問題。

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