1例外傷性癲癇大發(fā)作頻發(fā)患者血液透析體會

患者在血液透析中伴隨癲癇發(fā)作者并不常見，我科成立10年來，僅僅遇見1例癲癇患者，由于外傷引起癲癇發(fā)作。外傷性癲癇是指繼發(fā)于腦組織損傷的癲癇，是顱腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。 苯妥英鈉常用于治療原發(fā)性、 繼發(fā)性全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，單純復(fù)雜部分性發(fā)作及混合型發(fā)作[1]，由于該藥治療癲癇具有療效肯定、副作用少和經(jīng)濟(jì)的特點，故臨床應(yīng)用較為廣泛。 我科對該患者應(yīng)用苯妥英鈉和卡馬西平聯(lián)合用藥預(yù)防和控制癲癇發(fā)作，使患者血液透析順利進(jìn)行，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

患者，男，49 歲。診斷：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）。既往無癲癇發(fā)作史、無家族遺傳病史、無顱腦病變史。2008 年4月23日開始規(guī)律透析， 2 次/w， 行誘導(dǎo)透析后， 規(guī)律透析4.0 h/次。維持性血液透析4.5年，6個月前患者在前往我院透析路程中遭遇車禍，當(dāng)即昏迷，在監(jiān)護(hù)室搶救2 d后清醒，腦挫傷后伴癲癇頻繁大發(fā)作6個月。腦外傷后第1個月患者遵醫(yī)囑口服卡馬西平0.1 tid，透析日早晨給予卡馬西平0.2口服，透析過程中未再服用抗癲癇藥物，透析中每5次有1次癲癇發(fā)作。1個月后遵醫(yī)囑口服卡馬西平0.1 tid，透析日早晨給予卡馬西平0.2口服，苯妥英鈉30mg口服，透析1 h后再口服苯妥英鈉30 mg，近5個月透析中癲癇發(fā)作次數(shù)減少，透析過程中每10次有1次癲癇發(fā)作。癲癇發(fā)作時，患者突然大叫， 隨即雙眼上翻， 全身肌肉強(qiáng)直性收縮， 強(qiáng)直期持續(xù)數(shù)秒后轉(zhuǎn)入陣攣期， 意識喪失， 呼吸暫停， 口吐白沫， 呼吸道痰鳴音增強(qiáng)， 表現(xiàn)出較典型的癲癇大發(fā)作[2]?；颊甙d癇發(fā)作時，體溫36.5℃、脈搏90次/min、呼吸20次/min、血壓130/80mmHg。查血常規(guī)：WBC 4.9×109/L，HG B95 g/L，PLT 127×109/L。查血糖 4.9 mmol/L，血鉀 5.48 mmol/L，血鈉 144 mmol/L，血氯化物108mmol/L，血鈣2.1 mmol/L，血肌酐 1644.2 mmol/L，血尿素氮48.66 mmol/L， 二氧化碳結(jié)合力 13.9 mmol/L。血液透析機(jī)參數(shù)：血流量 240 mL/min，跨膜壓 40～60 mmHg， 靜脈壓110～120mmHg，電導(dǎo) 14.0 ms，透析液溫度 37℃，透析液流量500 mL/min。透析液電解質(zhì)：鉀2.0，鈉138，鈣1.5。癲癇發(fā)作時，該患者全身肌肉強(qiáng)直持續(xù)約1～2 min，發(fā)作時遵醫(yī)囑給予地西泮10 mg靜推，3 min后緩解。護(hù)理：給患者加床檔，以防發(fā)生墜床和意外；上、下磨牙之間放置牙墊，以免咬傷口腔粘膜、舌、唇等處；取側(cè)臥位，使口腔分泌物自行流出，以免誤人氣管；為防止舌后墜，堵塞呼吸道引起窒息，解開領(lǐng)扣，將患者下領(lǐng)托起，同時松解褲帶[3]。護(hù)士固定住患者雙上肢，防止穿刺針脫落，靜脈端如果外滲，可將穿刺針后退少許，大多數(shù)情況引起仍可繼續(xù)透析治療，外滲往往由于患者癲癇發(fā)作時上肢抽搐導(dǎo)致針尖刺破血管壁引起。患者清醒后，做好相應(yīng)的心理護(hù)理，安慰患者。

2討論

外傷性癲癇的發(fā)病機(jī)理迄今尚未完全清楚。目前認(rèn)為外傷后腦血流量下降， 引起腦組織局部缺血、缺氧，導(dǎo)致腦細(xì)胞高度敏感而異常放電可能與癲癇發(fā)病有關(guān)；另外，腦外傷引起神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損傷，破壞了局部電解質(zhì)和酸堿平衡，使病灶鄰近的神經(jīng)元興奮性增高，可能誘發(fā)癲癇發(fā)生；再者，腦外傷后遺留的腦皮層瘢痕可致神經(jīng)元突觸機(jī)械扭曲、血腦屏障、血液循環(huán)以及生化環(huán)境發(fā)生改變， 而引起神經(jīng)興奮性增高，細(xì)胞膜電位平衡和穩(wěn)定性紊亂，腦細(xì)胞異常過度放電也是癲癇發(fā)生的可能機(jī)制[4]。我科自成立血液透析中心10年來，第一次遇到癲癇大發(fā)作患者，為防止和減少患者在透析中癲癇大發(fā)作的頻率，使血液透析順利進(jìn)行，我科嘗試應(yīng)用卡馬西平結(jié)合苯妥英鈉口服控制癲癇發(fā)作，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者在血液透析中癲癇大發(fā)作的頻率減少了50%，并未完全控制癲癇大發(fā)作，究其原因，與患者的病情、治療方案等有關(guān)，根據(jù)有關(guān)報道，治療效果的高低與服用一種藥或多種藥并無太大聯(lián)系。應(yīng)該探討一種藥物在患者血液中達(dá)到的有效血藥濃度， 對癲癇大發(fā)作患者的藥物治療應(yīng)以個體化治療為前提，根據(jù)病情合理選擇抗癲癇藥物，盡可能使用一種抗癲癇藥物治療，有的患者需要長期用藥，甚至需要終身服用抗癲癇藥物，定期監(jiān)測血藥濃度 非常重要，給患者制定個體化的藥物劑量，避免中毒反應(yīng)。苯妥英鈉的治療量和中毒量比較接近，常規(guī)劑量無效時，給患者增加劑量要非常小心，避免苯妥英鈉過量中毒。本病例應(yīng)用了兩種藥物控制癲癇發(fā)作，效果并不十分理想，在血液透析過程中控制患者癲癇發(fā)作方面，需要進(jìn)一步探討。在護(hù)理方面，需要護(hù)士加強(qiáng)血液透析技術(shù)，保護(hù)患者的生命線-內(nèi)瘺，因為血液透析患者的生命，要靠良好的內(nèi)瘺進(jìn)行充分透析才能維持。在透析中患者癲癇大發(fā)作時，上肢極易立即彎曲，造成穿刺針刺破血管壁，破壞了內(nèi)瘺，降低了內(nèi)瘺的使用壽命，使血液透析無法正常進(jìn)行。在穿刺前應(yīng)該使用保護(hù)性約束帶固定患者的上肢，留陪人，護(hù)士保持在患者床旁護(hù)理，備好地西泮藥物及其他搶救物品，一旦病情發(fā)作，立即加強(qiáng)固定患者穿刺處上肢，保護(hù)患者內(nèi)瘺，并作其他相應(yīng)搶救及護(hù)理。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭春玲，黃圣明，王明科，等.對四種抗癲癇藥物進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測的結(jié)果分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（9）：75-77.

[2]張審恭.內(nèi)科學(xué)及護(hù)理[M].石家莊：河北教育出版社，1982：332.

[3]付雪雁，張琴.癲癇大發(fā)作患者的整體護(hù)理[J].實用醫(yī)技，2001，8（2）：139.

[4]陸曉，高東，萬雷.交通事故致癲癇大發(fā)作傷殘等級鑒定43例分析[J].鑒定實踐，2010，2，49：68-70.編輯/張燕