32例心包積液心電圖分析

摘要：目的 探討心包積液對(duì)心臟的影響及心電圖的特點(diǎn)、發(fā)生機(jī)理，為臨床對(duì)心包積液的診治提供幫助。方法 采用日本光電-1350P型或上海福田FX-7402型心電圖儀對(duì)32例心包積液患者進(jìn)行同步12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖描記，回顧分析32例心包積液患者的心電圖特點(diǎn)。結(jié)果 32例心包積液心電圖中，檢出正常心電圖4例，竇性心動(dòng)過(guò)速18例，ST段抬高及T波直立3例，ST段壓低和（或）T波低平或倒置12例，P-R偏移3例，電交替6例，低電壓14例，房性早搏2例，心房顫動(dòng)1例。結(jié)論 心包積液最為常見(jiàn)的心電圖改變是竇性心動(dòng)過(guò)速、低電壓及ST段壓低和（或）T波改變，而ST段凹面向上抬高，T波直立，P-R段偏移則是急性心包積液最早期的特征性心電圖改變。因此，心電圖改變可作為指導(dǎo)心包積液的治療和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)之一。

關(guān)鍵詞：急性心包炎；心包積液；心電圖

急性心包炎是心包臟層和壁層的急性炎癥。病因大都繼發(fā)于全身性疾病，如病毒、細(xì)菌感染、尿毒癥、惡性腫瘤等均可引起心包膜發(fā)炎，當(dāng)急性心包炎時(shí)心包腔內(nèi)可有過(guò)多的液體滲出，稱為心包積液。當(dāng)液體在心包囊中積聚時(shí)，短時(shí)間內(nèi)急劇增加，可導(dǎo)致心包填塞，引起一系列病理生理以及血流動(dòng)力學(xué)改變，甚至危及生命。本文對(duì)32例心包積液患者的心電圖進(jìn)行回顧分析，探討心包積液對(duì)心臟的影響及心電圖的特點(diǎn)、發(fā)生機(jī)理，為臨床對(duì)心包積液的診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 32例心包積液患者中，男性18例，女性14例，年齡26～78歲，臨床診斷腫瘤晚期8例，占25%。高血壓病6例，占18.8%。尿毒癥4例，占12.5%。肺心病3例，占9.4%。胸膜炎3例，占9.4%。擴(kuò)張型心肌病2例，占6.2%。甲減2例，占6.2%。感染性心肌炎2例，占6.2%。胸部刀傷2例，占6.2%。

1.2方法 選擇2008年6月1日～2013年10月20日在我院收治的32例心包積液患者，用美國(guó)GE vivid7和國(guó)產(chǎn)邁瑞M7彩超作心臟檢查測(cè)量心收縮期心包腔液性暗區(qū)前后垂直最大距離。 所有患者采用日本光電-1350P型或上海福田FX-7402型心電圖儀進(jìn)行同步12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖描記。心電圖診斷均符合《臨床心電圖學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2 結(jié)果

32例心包積液患者的心電圖改變見(jiàn)表1。

3 討論

急性心包炎常見(jiàn)癥狀為心前區(qū)疼痛和呼吸困難，臨床上常以聽(tīng)到心包摩擦音和超聲見(jiàn)到心包積液而診斷。心包積液心電圖的改變很常見(jiàn)，各種病因引起的心包炎心電圖改變大致相同，是因?yàn)檠装Y累及心外膜下淺層心肌引起的。由上表可見(jiàn)，本組統(tǒng)計(jì)中竇性心動(dòng)過(guò)速最多見(jiàn)，有18例，占56.2%；其次為低電壓，有14例，占43.8%；ST段壓低和（或）T波改變（低平或倒置）有12例，占37.5%。其中竇性心動(dòng)過(guò)速可能是炎癥波及竇房結(jié)，也可能與機(jī)體缺氧狀況、血壓波動(dòng)存在著直接關(guān)系。肢體導(dǎo)聯(lián)和（或）胸導(dǎo)聯(lián)低電壓有14例，占43.8%，可以由心臟本身彌漫性心肌損傷、心肌退行性變、心衰等，心外因素電流發(fā)生短路，傳導(dǎo)阻力大，如心包積液、肺氣腫、肥胖、氣胸、浮腫、顯著脫水等引起。

值得一提的是本組患者中出現(xiàn)ST段抬高、T波直立、P-R段偏移系3例患者同時(shí)心電圖改變，其中2例為胸部刀傷（均為刀刺心尖部），1例為感染性心肌炎，可能因?yàn)槌鲅慷嗷虬l(fā)生心包填塞，在描記心電圖1～6h后均死亡。對(duì)急性心包炎患者來(lái)說(shuō)，以彌漫性ST段抬高，T波直立最敏感，而以P-R段偏移最特異[2]。由于炎癥可致心肌損傷，心包積液可對(duì)心包產(chǎn)生壓力，這些原因均可使心肌產(chǎn)生損傷電流，在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波直立，其特征為：ST段抬高分布廣泛，可見(jiàn)于V1、aVR以外的多數(shù)導(dǎo)聯(lián)；ST段抬高形態(tài)為斜直形或弓形，凹面向上；ST段抬高程度較輕，不超過(guò)0.4-0.5mV。P-R段偏移是急性心包炎最早期心電圖的特征性改變，其特異性較ST-T改變?yōu)楦遊2]。其機(jī)制可能與心房肌損傷電流有關(guān)。當(dāng)心外膜下心房損傷產(chǎn)生損傷電流導(dǎo)致心房復(fù)極異常時(shí)引起P-R段偏移。心房肌較薄，較易損傷，而心室肌較厚，心包炎早期炎癥局限于表層心肌，故P-R段偏移的出現(xiàn)可早于ST段抬高，甚至是唯一表現(xiàn)。P-R段偏移的特征：aVR導(dǎo)聯(lián)總是向上抬高而多數(shù)導(dǎo)聯(lián)壓低，偏移范圍為0.05-0.15mv，偏移形態(tài)多是水平型，偏移方向多與ST段向量相反。心包積液是否出現(xiàn)P-R段偏移與患者年齡、性別、心率及積液量無(wú)關(guān)。

本組患者中ST段壓低和（或）T波低平、倒置有12例，占37.5%。這些患者的心電圖ST段不但沒(méi)有抬高，反而下降，T波低平或倒置，出現(xiàn)了心內(nèi)膜心肌受損的表現(xiàn)，可能為原發(fā)的心臟病或基礎(chǔ)疾病所致，或是病程較長(zhǎng)抬高的ST段回復(fù)到正常，藥物或電解質(zhì)紊亂也可影響心包炎時(shí)的心電圖表現(xiàn)[3]。電交替有6例，占18.8%，其機(jī)制不甚明了，有作者認(rèn)為是心臟在大量積液中像鐘一樣擺動(dòng)所致，也有作者認(rèn)為與交替性左右心室充盈同步有關(guān)[4]。房性早搏有2例，占6.2%，心房顫動(dòng)有1例，占3.1%，心包積液本身不會(huì)引起心律失常，應(yīng)考慮為基礎(chǔ)心臟疾病所致。

綜上所述，本組心包積液最為常見(jiàn)的心電圖改變是竇性心動(dòng)過(guò)速、低電壓及ST段壓低和（或）T波改變，而ST段凹面向上抬高，T波直立，P-R段偏移則是急性心包積液最早期的特征性心電圖改變。因此，心電圖改變可作為指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)之一。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃宛. 臨床心電圖學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994.

[2]田華，張鋒利，黃毓娟. 急性心包炎的心電圖診斷[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（8）：906.

[3]陳珊，蔡思宇，吳祥. 急性心包炎心電圖表現(xiàn)[J].心電圖學(xué)雜志，2004，23（4）：240-242.

[4]陳清啟，楊庭樹(shù).心電圖學(xué)[M].1版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002：260-263.

編輯/哈濤