淺析剖宮產(chǎn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥

摘要：通過(guò)對(duì)剖宮產(chǎn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的病因病機(jī)、診斷方法、治療方法及預(yù)防措施的淺析，加深對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，從而降低此病的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；子宮內(nèi)膜異位癥

剖宮產(chǎn)是經(jīng)腹切開(kāi)子宮取出胎兒的手術(shù)，是解決難產(chǎn)和產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率不斷上升，其伴隨的并發(fā)癥也在增加。剖宮產(chǎn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥就是剖宮產(chǎn)引起的并發(fā)癥之一，是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在剖宮產(chǎn)腹壁切口的位置。本病在病理上呈良性形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，但具有類似惡性腫瘤的種植和侵蝕能力[1]。若不及早治療，會(huì)導(dǎo)致盆腔粘連、疼痛、不孕。因此，深入認(rèn)識(shí)本病尤為重要。

1病因病機(jī)

1.1西醫(yī)病因病機(jī) 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，目前主要學(xué)說(shuō)有子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)、淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)、誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)、遺傳學(xué)說(shuō)、免疫調(diào)節(jié)學(xué)說(shuō)等，多數(shù)學(xué)者支持子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)。從子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)的角度而言，剖宮產(chǎn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生就是術(shù)時(shí)將子宮內(nèi)膜帶至腹壁切口直接種植所致，但它無(wú)法解釋多數(shù)剖宮產(chǎn)患者術(shù)時(shí)都可或多或少的將子宮內(nèi)膜帶至切口，卻僅有少數(shù)人發(fā)病。雖然子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)不能完全解釋此病，但可以肯定此病是與醫(yī)源性播散有關(guān)的，發(fā)病機(jī)制可能是兩種或兩種以上學(xué)說(shuō)相互作用的結(jié)果，具體還有待進(jìn)一步研究。

1.2中醫(yī)病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)中無(wú)此病名記載，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“癥瘕”，“不孕”，“痛經(jīng)”等病之中。多由外邪侵襲、素體因素、手術(shù)損傷等原因，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失調(diào)，沖任損傷，氣血失和，血不歸經(jīng)，瘀血形成，留結(jié)于下腹而發(fā)病?？梢哉J(rèn)為\"瘀血阻滯\"是其發(fā)病的基本病機(jī)。瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，則見(jiàn)痛經(jīng)；瘀積日久，漸成癥瘕；瘀血阻滯胞脈，兩精不能相合，以致不孕。總之，本病的關(guān)鍵在于瘀。

2診斷依據(jù)

2.1臨床表現(xiàn) ①經(jīng)腹剖宮產(chǎn)史；②伴隨月經(jīng)周期瘢痕處出現(xiàn)周期性脹痛，進(jìn)行性加重；③手術(shù)切口瘢痕處可觸及質(zhì)韌腫塊，與周圍組織分界不清，活動(dòng)差，且腫塊經(jīng)期增大，經(jīng)后縮小。

2.2輔助檢查 ①經(jīng)腹或經(jīng)陰B超可見(jiàn)腹壁皮下脂肪層或肌肉層內(nèi)實(shí)性不均質(zhì)、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的低回聲包塊。盆腔CT、MRI也有診斷價(jià)值，但價(jià)格較昂貴，很少用于診斷該疾病。②血清CA125值測(cè)定，其值可能會(huì)增高，但多不超過(guò)200 U/mL，包塊內(nèi)液體CA125值較血清值更有意義。③抗子宮內(nèi)膜抗體，特異性90%～100%，患者血清中檢測(cè)出該抗體，表明體內(nèi)有異位內(nèi)膜刺激及免疫內(nèi)環(huán)境改變。④病理檢查，是診斷疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，可行包塊穿刺活檢。

3方法

3.1西醫(yī)治療方法

3.1.1期待療法 有再次生育要求的患者，若癥狀輕微，包塊較小，可暫時(shí)采用期待療法，因?yàn)橐坏┤焉?，病變組織多壞死、萎縮，甚至完全消失，不再?gòu)?fù)發(fā)，或分娩時(shí)再次選擇剖宮產(chǎn)，術(shù)時(shí)將病灶一并切除。

3.1.2藥物治療 假孕療法、假絕經(jīng)療法或藥物性卵巢切除等方法已成為臨床治療內(nèi)異癥的常用方法。如口服避孕藥、孕激素、米非司酮、達(dá)那唑、孕三烯酮、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）等。孕三烯酮與達(dá)那唑相比，療效相近，但副作用低。使用GnRH-a后可出現(xiàn)潮熱、性欲減退、骨質(zhì)丟失等絕經(jīng)癥狀，停藥后多可消失，但骨質(zhì)丟失需要1年才能逐漸恢復(fù)。所以臨床常用口服避孕藥、孕激素、米非司酮、孕三烯酮。以上藥物肝腎功異常，有心臟病、糖尿病、高血壓等疾病的患者均應(yīng)慎用。

3.1.3手術(shù)治療 剖宮產(chǎn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥首選手術(shù)切除病灶[5]。因?yàn)閱慰克幬镏委?，僅能起到縮小病灶的作用，不能徹底根除病灶。有生育要求的患者，可先考慮妊娠，待分娩時(shí)選擇剖宮產(chǎn)，術(shù)時(shí)將病灶一并切除。無(wú)生育要求的患者，可直接行病灶切除術(shù)。雖異位內(nèi)膜很少發(fā)生惡變，但也不排除惡變的可能，所以術(shù)中切下的所有病灶須送病理，以排除惡變。

3.2中醫(yī)治療方法

3.2.1辨證論治 辨病辯證相結(jié)合是治療本病的主要思路。瘀血阻滯是本病的發(fā)病機(jī)制，故予以活血化瘀之法，如丹參、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等，但本病的發(fā)生與月經(jīng)周期有關(guān)，活血化瘀的同時(shí)需結(jié)合月經(jīng)周期分別論治，經(jīng)后期需加枸杞、生地等滋陰補(bǔ)腎，經(jīng)前期酌加山萸肉、菟絲子等平補(bǔ)腎陽(yáng)，經(jīng)期加香附、烏藥等理氣止痛。瘀血不消，久積成癥，需加穿山甲、鱉甲、牡蠣等散結(jié)消癥。

3.2.2中藥中頻藥物導(dǎo)入法 將接有電腦中頻藥物導(dǎo)入儀正負(fù)兩極理療貼片置于兩側(cè)下腹部，借助藥物導(dǎo)入儀的直流電場(chǎng)作用，將辨證論治的藥物離子經(jīng)皮膚導(dǎo)入病灶區(qū)，30 min/次，1次/d，10 d為1療程。它能使藥物在病灶局部保持較高濃度和較長(zhǎng)時(shí)間，避免藥物的首關(guān)消除，增強(qiáng)散結(jié)消癥作用，促進(jìn)包塊的吸收。此法是中醫(yī)治療本病的特色療法。

3.2.3中藥保留灌腸 中藥灌腸是將中藥煎劑自肛門灌入，保留在直腸結(jié)腸內(nèi)，通過(guò)腸粘膜吸收治療疾病的一種方法?？蓪⒈孀C論治所得方藥濃煎100～150 mL，每晚睡前保留灌腸，1次/d，連用10 d為1療程?？捎糜谟形改c道疾病的患者，治病的同時(shí)也避免了藥物對(duì)胃腸道的刺激。

4預(yù)防

4.1預(yù)防病灶生成 ①嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，向孕婦宣教自然分娩的益處及剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥，減少剖宮產(chǎn)的發(fā)生。②術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)腹部切口，縫合腹壁前徹底沖洗傷口。于曉霞就曾指出：在剖宮產(chǎn)手術(shù)實(shí)施有效的切口保護(hù)，可明顯減少腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率[2]。③縫合子宮切口時(shí)，縫針勿穿透子宮內(nèi)膜層，用于子宮的縫針和縫線不在用于縫合腹壁切口，減少醫(yī)源性播散。④提倡母乳喂養(yǎng)，延遲月經(jīng)來(lái)潮。

4.2預(yù)防病灶再生 ①一旦確診為本病，應(yīng)盡早手術(shù)，因?yàn)椴≡钪饾u增大，則有可能進(jìn)入腹腔，增加病灶清除難度。曾有文獻(xiàn)報(bào)道指出：復(fù)發(fā)者多為病灶較大，位置較深，病灶不易切凈者[4]。②術(shù)前可用孕三烯酮、孕激素、中藥等3個(gè)月，以致內(nèi)膜病灶縮小，有利于手術(shù)中病灶的清除。③手術(shù)時(shí)切除范圍應(yīng)包括病灶及周圍至少0.5～1.0 cm正常組織，力求切緣干凈[3]。④術(shù)后可用孕三烯酮、孕激素、中藥等3個(gè)月，以致殘留的子宮內(nèi)膜萎縮，降低復(fù)發(fā)率。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：325.

[2]于曉霞，李彩霞，等.剖宮產(chǎn)術(shù)中沖洗腹腔及子宮切口對(duì)預(yù)防切口子宮內(nèi)膜異位癥的效果觀察[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2012，23（10）：1220-1221.

[3]呂英.腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥13例分析[J].中國(guó)水電醫(yī)學(xué)，2010，3：143.

[4]劉學(xué)銘.腹壁及會(huì)陰切口子宮內(nèi)膜異位癥46例臨床分析[J].華西醫(yī)學(xué)， 2008，23（3）：591.

[5]彭麗芳，王莉莉，唐暉，等.9例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健，2007，22：1646-1647.

編輯/張燕