人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)室護(hù)理查房

1護(hù)士長查房問答

護(hù)士長： 膝關(guān)節(jié)是下肢重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)和功能是人體關(guān)節(jié)中最復(fù)雜的。正常的膝關(guān)節(jié)共有六個方向的自由度運動，即三種平移運動（前后、內(nèi)外、上下）和三種旋轉(zhuǎn)（屈伸、內(nèi)外旋、內(nèi)收外展）。正常情況下這六個自由度的運動是受韌帶、關(guān)節(jié)囊、半月板及相關(guān)的神經(jīng)肌肉控制。膝關(guān)節(jié)由三部分構(gòu)成：即股骨的內(nèi)、外側(cè)髁與半月板上面；脛骨的內(nèi)、外側(cè)髁與半月板下面；以及髕骨頭關(guān)節(jié)面。膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定靠內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶、前交叉韌帶、后交叉韌帶、髕韌帶維持[1]。

護(hù)士長：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥有哪些？

器械護(hù)士：①嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者。②有不可忍受的疼痛，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，關(guān)節(jié)間隙狹窄，活動受限的患者。

護(hù)士長：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌癥有哪些？

巡回護(hù)士：①骨質(zhì)缺損大、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、韌帶破壞嚴(yán)重、屈曲畸形和半脫位。②膝關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶為手術(shù)絕對禁忌證。③全身情況差或伴有未糾正的糖尿病、其他可預(yù)見的導(dǎo)致手術(shù)危險的病理情況。

器械護(hù)士：患者，女性，58歲，因左膝疼痛活動受限約一年，遂于我院骨科就診，X光片示：左膝嚴(yán)重退行性改變，診斷為：左膝骨性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)各種物理治療（止痛、消腫等方法）和藥物治療（美洛昔康、塞來昔布）等保守治療后效果不佳，如今行走困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，患者要求行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)而入院，于2012年06月01日在硬膜外麻醉下行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)時間約1.5h，出血量約50ml，手術(shù)過程順利，術(shù)后患者抗生素應(yīng)用，達(dá)到了一期愈合，膝關(guān)節(jié)疼痛緩解，能正常步行行走，上下樓不用輔助工具，膝關(guān)節(jié)能屈膝90°～120°，平均110°，伸直0°。

護(hù)士長：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為器械護(hù)士需準(zhǔn)備哪些物品？

器械護(hù)士：骨科包、膝關(guān)節(jié)置換包、沖洗球、電刀、吸引管、吸引頭、驅(qū)血帶、手術(shù)薄膜、襪套、外來膝關(guān)節(jié)置換器械和膝關(guān)節(jié)假體各一套、0#抗菌微喬縫合線、0.9%生理鹽水、彈力繃帶、一次性棉墊、萬古霉素（病房帶入），必要時備脈沖沖洗一套。

護(hù)士長：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)巡回護(hù)士如何配合？

巡回護(hù)士：①術(shù)晨將室溫調(diào)至22～24℃，濕度保持在40%～60%。檢查各種儀器設(shè)備是否處于完好狀態(tài)。②患者入手術(shù)室后仔細(xì)認(rèn)真的與患者進(jìn)行身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式的核對，認(rèn)真做好患者的心理護(hù)理，在繼前1d術(shù)前訪視的基礎(chǔ)上，再次與患者進(jìn)行溝通、交流，消除緊張焦慮與恐懼感，有利于患者的術(shù)中配合與術(shù)后康復(fù)。③建立靜脈通道，將輸液的上肢放于擱手板上，處于功能位，外展角度≤90°，另外一上肢自然放于身體側(cè)，用中單妥善固定好，床尾做一腳蹬。取仰臥位，在患肢的大腿根部綁上止血帶，松緊度適宜，并調(diào)試好止血帶的壓力和時間。④術(shù)中隨時觀察生命體征與手術(shù)的進(jìn)展情況，及時提供術(shù)中所需物品。⑤術(shù)中使用骨水泥時，及時提醒麻醉醫(yī)生要嚴(yán)密觀察患者的血壓變化。認(rèn)真填寫手術(shù)護(hù)理記錄單，術(shù)畢與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一同護(hù)送患者回病房進(jìn)行床旁交班。

護(hù)士長：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)器械護(hù)士如何配合？

器械護(hù)士：①提前20min洗手，整理臺上各種器械物品并擺放有序，與巡回護(hù)士共同清點所有器械縫針等數(shù)目，認(rèn)真檢查器械的完好性。②協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒、鋪巾、驅(qū)血并計時，連接電刀吸引器。做好暫停確認(rèn)和手術(shù)安全核查。③取膝關(guān)節(jié)正中自髕骨上5～8cm沿髕骨內(nèi)緣或外緣縱行向下延伸至脛骨結(jié)節(jié)處，切口長約15cm左右。④遞刀依次切開皮膚、皮下、深筋膜，干紗布拭血，電凝止血，沿髕骨內(nèi)側(cè)骨膜剝離器剝離，髕骨向外翻轉(zhuǎn)，屈膝切除半月板，交叉韌帶及髕股韌帶，分離關(guān)節(jié)囊，充分暴露膝關(guān)節(jié)。⑤股骨的截骨：屈膝90°，咬骨鉗去除骨贅，髓內(nèi)導(dǎo)向鉆髁間鉆孔，打開股骨髓腔，T形柄插入髓腔進(jìn)行髓內(nèi)定位，固定股骨截骨板，進(jìn)行股骨截骨，首先用股骨遠(yuǎn)端切割模塊定位及切割，其次行股骨遠(yuǎn)端前后和斜角切割，完成四個面的切割后，測量股骨的尺寸，采用精確的定位系統(tǒng)，保證假體植入后穩(wěn)定性良好、安裝股骨試膜。⑥脛骨的截骨：脛骨近端切割定位器進(jìn)行髓外力線定位，定位架長桿要與脛骨平行，長桿的上端對準(zhǔn)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，下端對準(zhǔn)第一、二腳趾間；拆下定位架，電鋸進(jìn)行脛骨平臺切割，固定脛骨截骨導(dǎo)向器，脛骨近端進(jìn)行截骨，取下截骨板，再次測量下肢力線，測量脛骨的尺寸，安裝脛骨試膜。⑦假體試膜試用，檢查假體力線角度是否良好。⑧徹底沖洗切口，必要時用脈沖加壓水槍進(jìn)行沖洗。⑨準(zhǔn)備骨水泥，將萬古霉素拌入，依次安裝股骨、脛骨假體，用刮勺刮去多余的骨水泥用做時間對照，骨水泥干后活動膝關(guān)節(jié)，最后放置正式襯墊。⑩再次沖洗傷口，清點紗布器械無誤后用0#抗菌微喬縫合線逐層關(guān)閉切口，敷貼覆蓋傷口，大棉墊彈力繃帶加壓包扎，松開止血帶。

護(hù)士長：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中配合的注意事項有哪些？

骨科?？平M長：①膝關(guān)節(jié)置換經(jīng)常使用髓內(nèi)定位，所以器械表面很油膩，每次接收器械時應(yīng)及時用干紗布擦干凈，防止器械滑落。②膝關(guān)節(jié)置換術(shù)無菌要求很高，盡量安排在百級層流手術(shù)間進(jìn)行，并嚴(yán)格限制手術(shù)間人員流動，嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)督各項無菌操作。③膝關(guān)節(jié)置換配合較復(fù)雜，手術(shù)器械繁多，故洗手護(hù)士術(shù)前應(yīng)熟悉手術(shù)步驟及器械性能，做到心中有數(shù)，配合默契。④術(shù)中骨屑較多，吸引管易堵塞，應(yīng)隨時保持吸引通暢。⑤接觸假體前，提醒手術(shù)者更換手套，洗手護(hù)士傳遞假體時要用干凈紗布包好。⑥用骨水泥前備齊物品并通知醫(yī)生，以決定調(diào)配骨水泥的時機(jī)，嚴(yán)格按骨水泥攪拌技術(shù)操作。⑦在使用骨水泥前，調(diào)節(jié)輸液速度，維持循環(huán)溫度，在使用骨水泥時，巡回護(hù)士及時提醒麻醉師密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)血壓下降或過敏等不良反應(yīng)及時搶救[2]。⑧膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，患者屈膝90°時，及時將手術(shù)床調(diào)到最低位置，有利于手術(shù)者截骨操作，避免骨屑濺到臉上而污染手術(shù)野。

護(hù)士長：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后處理的要點有哪些？

骨科專科護(hù)士甲：①體位：患肢抬高，腘窩處墊軟枕，使膝關(guān)節(jié)處于屈曲15°～30°的位置。②術(shù)后使用預(yù)防性抗生素7～10d，要求廣譜、足量、有效。③術(shù)后患肢要避免劇烈運動及重體力勞動。膝關(guān)節(jié)置換者應(yīng)禁止膝關(guān)節(jié)屈曲大于100°的運動，以降低或減緩假體松動的發(fā)生。④應(yīng)根據(jù)術(shù)前不同的疾病進(jìn)行相關(guān)的復(fù)查和治療。⑤健康教育：適當(dāng)鍛煉和休息，注意保暖，肥胖者勸其減肥，避免機(jī)械性損傷，總之，堅持\"三不\"原則（走平路不走坡路、走近路不走遠(yuǎn)路、坐高不坐低，要本著\"節(jié)約和保護(hù)\"的原則，愛護(hù)自己的膝關(guān)節(jié)，量力而行）。

護(hù)士長：在術(shù)中如何做好預(yù)防感染？

骨科?？谱o(hù)士乙：①感染是人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦感染將導(dǎo)致手術(shù)失敗，不但給患者帶來經(jīng)濟(jì)上的損失，更重要的是身體上的損害，因此要加強(qiáng)手術(shù)室控制感染的各個環(huán)節(jié)。關(guān)節(jié)置換手術(shù)盡量安排在百級層流手術(shù)間，減少參觀人數(shù)，使用全遮蓋手術(shù)衣，保持手術(shù)野及無菌臺面的干燥整潔，帶雙層手套等措施，都可以有效降低感染發(fā)生的幾率。②完善的術(shù)前準(zhǔn)備，提高手術(shù)技術(shù)，以縮短手術(shù)時間。手術(shù)時間的縮短即可大大減少切口暴露于空氣中的作用，又可減少止血帶的使用時間，術(shù)中用生理鹽水沖洗傷口（脈沖式?jīng)_洗槍最佳）。③病房帶入的抗生素盡量在上止血帶前15min滴完，避免因止血帶充氣后阻斷血流而降低手術(shù)肢體的血藥濃度，保證足量抗生素透入手術(shù)區(qū)域，有效的預(yù)防感染。在骨水泥中拌入萬古霉素，因為它可以從骨水泥間隙墊中洗提出來，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)抗生素濃度達(dá)到足夠水平，從而降低感染的發(fā)生率。④擔(dān)任洗手護(hù)士時，在打包前應(yīng)認(rèn)真檢查各種包的包內(nèi)試紙和包外條形碼是否在有效期內(nèi)，滅菌是否合格；擔(dān)任巡回護(hù)士時，與洗手護(hù)士共同核對所有的無菌包（尤其是外來器械的嚴(yán)格把關(guān)），拆假體時一定要問清和看清是哪個型號的假體（尤其是左右側(cè)），以免拆錯，拆包裝前一定查看滅菌有效期和包裝有無破損，確保萬無一失。

護(hù)士長：骨水泥使用時的注意事項？

骨科?？谱o(hù)士丙：①粉劑用前檢查塑料袋的封口，如破損、破漏等禁用。②水劑到用時再打開，以免揮發(fā)而影響配置比例。③從面團(tuán)狀到固化的實際工作時間只有2～2.5min，故應(yīng)準(zhǔn)備好才能將骨水泥調(diào)和在一起。④骨水泥是一種強(qiáng)力血管擴(kuò)張劑，能引起一過性的血壓降低或升高，在使用時一定要注意生命體征的變化。

護(hù)士長：如何預(yù)防膝關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈血栓？

骨科專科組長：①在術(shù)后立即穿上彈力長筒襪或一次性棉墊外纏彈力繃帶，露出腳趾，有利于觀察末梢血運。②術(shù)后抬高患肢30°，以利于靜脈回流，鼓勵患者盡早下床活動，不能下床活動者，可在床上進(jìn)行下肢被動或主動活動，必要時用CPM機(jī)進(jìn)行功能鍛煉，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)。③術(shù)后適當(dāng)使用抗凝藥，以減輕血液高凝狀態(tài)，預(yù)防靜脈血栓。④保持大便通暢，以減少因用力排便時腹壓增加而導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻。

護(hù)士長：電動空氣止血儀使用時的注意事項？

骨科?？平M長：①使用前要檢查儀器的性能部件是否處于完好狀態(tài)，并調(diào)試好合適的壓力與時間。一般上肢工作時間為60min，最長不超過90min；下肢工作時間為90min，最長不超過120min。②根據(jù)患者年齡、體形、肢體粗細(xì)等情況，選擇適合患者的止血帶，檢查有無破損或漏氣；環(huán)扎氣囊止血帶前患肢根部的襯墊必須平整無皺褶（一般用彈力襪套）。③如為感染切口或腫瘤手術(shù)，患肢不驅(qū)血，直接抬高患肢5～10min后氣囊充氣。④嚴(yán)格控制氣囊止血帶的時間，及時提醒醫(yī)生，尤其是止血儀警鈴報警后，一定要再次提醒醫(yī)生，嚴(yán)格掌握止血時間，預(yù)防肢體缺血壞死。⑤若手術(shù)時間延長，可由醫(yī)生決定暫時松止血帶，恢復(fù)肢體血流10min，然后再驅(qū)血重新阻斷血流計時。⑥手術(shù)結(jié)束或術(shù)中要松止血帶時，放氣動作要緩慢，防止肢體血流量突然增加，傷及毛細(xì)血管，并影響全身血液的重新分布，使血壓下降，這時一定要加快輸液速度，觀察生命體征。⑦在使用過程中出現(xiàn)機(jī)器報警時，首先要檢查連線是否有打褶現(xiàn)象還是袖帶松了，以上兩種情況如果都不是，那就是袖帶漏氣了，機(jī)器有故障，要及時請修。

2結(jié)論

護(hù)士長總結(jié)：通過這次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理查房，各位護(hù)士聽得非常認(rèn)真仔細(xì)，無論是從膝關(guān)節(jié)的解剖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥、手術(shù)配合，還是在術(shù)中、術(shù)后需要注意的地方，大家都受益匪淺，使?？谱o(hù)士對本?？频臉I(yè)務(wù)內(nèi)容能更深一步的理解和掌握，使非?？谱o(hù)士及低年資的護(hù)士能對今天查房的內(nèi)容有所了解。本例患者由于術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中配合到位，病情觀察仔細(xì)，手術(shù)順利，未發(fā)生并發(fā)癥，手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)配合滿意。作為護(hù)士長，我希望每次護(hù)理查房都能讓每一位護(hù)士真正到學(xué)到點東西，學(xué)以致用，能更好的為廣大患者服務(wù)，提高我們的護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。

參考文獻(xiàn)：

[1]林巖. 實用手術(shù)室護(hù)理 [M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：406～408.

編輯/孫杰