探討重癥急性胰腺炎治療中早期腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性

摘要：重癥急性胰腺炎患者處于高分解代謝狀態(tài)時必須要加強營養(yǎng)的支持，目前認為腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善重癥急性胰腺炎患者的營養(yǎng)狀況保護腸內(nèi)屏障功能減少細菌和內(nèi)毒移位并能調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)是可行的。

關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎；腸內(nèi)營養(yǎng)支持；可行性

1 SAP的概述

重癥急性胰腺炎英文簡稱SAP，它是一種臨床重危急癥，死亡率達30%左右。SAP發(fā)病時機體處于高分解高代謝狀態(tài)，負氮平衡嚴重，加之禁食和胃腸減壓使得患者大都營養(yǎng)不良和水電解質(zhì)紊亂，所以加強營養(yǎng)支持是SAP 治療的關(guān)鍵所在，腸胃外營養(yǎng)TPN和腸內(nèi)營養(yǎng)EN是臨床中提供營養(yǎng)的兩個有效途徑。但臨床來看EN表現(xiàn)的更為有利些，而且更為經(jīng)濟，下面我們就簡單的了解下SAP是機體代謝的一些改變；

1.1高分解高代謝的變化 急性胰腺炎患者往往都是高代謝的，而且高達20%～50%。如果是有感染和發(fā)熱者將會高達100%。從早期來看，患者的骨骼肌被大量分解從而造成體內(nèi)支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的比例失調(diào)。

1.2酯代謝的變化 重癥急性胰腺炎患者中高脂血癥發(fā)生率為12%～38%。如此之高的發(fā)生率是急性胰腺炎的病重的重要原因，另外脂肪酶的釋放可導(dǎo)致脂肪分解增加，血液中的游離脂肪酸和甘油三酯會顯著抬高。

1.3碳水化合物的變化 在SAP 患者中高血糖的發(fā)生率高達40%～90%，其發(fā)生的可能與下列因素有關(guān)，首先是機體胰島素的敏感性及反應(yīng)下降，其次是糖異生增加，還有就是機體在應(yīng)急的狀態(tài)下導(dǎo)致了炎癥介質(zhì)的釋放和丙氨酸的增加。

2重癥急性胰腺炎患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性

2.1 EN對SAP患者的胰腺外分泌功能的影響 SAP營養(yǎng)治療中必須要考慮的因素是避免對胰腺的刺激而減少胰液的分泌。在急性胰腺炎患者中起非常重要作用的是胰酶，這種物質(zhì)主要受膽囊收縮素和促胰液素的調(diào)節(jié)，這兩種物質(zhì)主要分布在小腸的上端，距離幽門越遠的話分泌此類激素的粘膜細胞就會越少，據(jù)研究表明[1]，急性胰腺炎患者早期時空腸內(nèi)低脂要素膳對犬胰腺分泌無增強的趨勢，當胰腺炎患者實施空腸營養(yǎng)治療時胰蛋白酶和脂肪酶明顯的下降.這就說明EN對病變的刺激率是明顯下降的.另有實驗表明空腸EN對胰腺的刺激更小，所以實施空腸尤其是遠端空腸的營養(yǎng)治療能有效的減輕對胰腺的刺激從而保證了重癥急性胰腺炎患者的治療和康復(fù)。

2.2 EN對SAP 的治療的支持作用 在重癥急性胰腺炎患者早期患病率和死亡率已明顯下降，但后期的胰腺感染成為死亡的主要原因，據(jù)臨床試驗表明對于急性胰腺炎患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療不僅起到營養(yǎng)補充的作用還能維持腸屏障功能的完整并防止腸道細菌的移位和感染。有試驗表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)時外周血和靜脈血內(nèi)的毒素和細菌都低于沒實施治療的值。在臨床的表現(xiàn)中也能看到EN組的患者的感染率明顯低于TPN組.EN可否用于SAP治療的關(guān)鍵在于是否會刺激胰液的外分泌而加重病情因為影響胰液分泌的胃腸因素主要分布在十二指腸和空腸上端.所以食物經(jīng)過胃腸和十二指腸是必然會刺激這些細胞的分泌大量的激素，勢必會加重病情和復(fù)發(fā)。因此尋找合適的時機來進行EN治療是有必要的。

3對急性胰腺炎患者開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療的時機的把握

研究表明腸外營養(yǎng)治療可能導(dǎo)致急性胰腺炎患者粘膜上皮和相關(guān)結(jié)巴組織萎縮，并伴隨著腸道屏障功能的衰退和炎癥介質(zhì)的釋放。而腸內(nèi)營養(yǎng)就很少存在這種情況的發(fā)生，對維護腸粘膜細胞的完整和功能是有力的，刺激消化道激素及免疫球蛋白的分泌。因此盡量縮短腸外營養(yǎng)支持的時間而開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療對減輕全身炎癥綜合反應(yīng)癥是有力的在理論上是可行的。但在臨床的操作中，是要看時機和患者的實際情況而定的，例如在SAP患者的早期，患者這時由于炎癥和應(yīng)激的原因?qū)е聶C體血流的紊亂和腸道缺血和氧氣的不足，會有不同程度的麻痹和水腫，如果在這時行腸內(nèi)營養(yǎng)EN時患者不僅難以消化吸收反而不利于腸道功能的運行和腸道內(nèi)細菌的移位。因此這時便不是實施EN治療的最佳時間。對于何時才實施EN治療其實國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界尚未形成一致的看法和共識。例如國外有一組數(shù)據(jù)，對一組SAP患者在發(fā)病兩天內(nèi)通過鼻腔進行EN支持，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這一組患者均未出現(xiàn)嚴重的腹脹和病情的加重等現(xiàn)象。效果比腸外營養(yǎng)的發(fā)病率和敗血率明顯降低，另外一組實驗數(shù)據(jù)是對16例急性胰腺炎患者也是自發(fā)病48h內(nèi)進行鼻腔EN，有5例患者出現(xiàn)腹脹腹瀉情況，但在對癥處理后便立即好轉(zhuǎn)，但總體來看通過EN 治療后患者的并發(fā)癥和住院時間都是低于TPN組的。還有一組實驗是對14例急性胰腺炎患者自發(fā)病5d起開始行鼻腔EN支持，結(jié)果有四例無法忍受而轉(zhuǎn)為TPN 支持，由此可以看出，對急性胰腺炎患者的EN治療的時機的把握是要充分研究和科學(xué)分析的。

4 SAP腸內(nèi)營養(yǎng)的重要意義

4.1眾所周知，急性胰腺炎患者早期治療的基本的原則是禁食，通過這種方法來減少胰腺的分泌，而禁食的后果便是患者營養(yǎng)不良，這是進行營養(yǎng)支持治療便顯得重要而迫切。

4.2通過腸內(nèi)營養(yǎng)EN支持來輸送營養(yǎng)物質(zhì)，費用比TPN治療的費用低，而且操作方便和護理容易.營養(yǎng)素是通過門靜脈進入肝臟，這樣可以促成蛋白質(zhì)的合成，同時也大大的降低了腸內(nèi)毒素和病菌的移位.另外還有效地維護了腸內(nèi)粘膜的屏障功能。

4.3對于長期禁食的患者來說，結(jié)腸粘膜上皮組織增生處于低下的狀態(tài)，那么添加膳食纖維的EN治療后該細胞增生就會明顯的得到改善，這樣對重癥急性胰腺炎患者的治療和康復(fù)是非常有利的。

總而言之，SAP是一種極為危險的病癥，臨床治療難度大，死亡率高，那么充分的營養(yǎng)支持對增強患者的抵抗力，縮短病程等都有非常積極的意義，它有著TPN治療無法替代的優(yōu)勢和作用，而且可行性也收到普遍的認可和達成了共識，但到目前為止腸內(nèi)營養(yǎng)EN的治療還是有一些方面的爭議和值得進一步研究的地方，例如開始的時機，輸入端方式等存在不同的看法。這需要臨床的進一步的研究和探討。

參考文獻：

[1]李維勤，倪潔壽.重癥急性胰腺炎患者的階段性營養(yǎng)支持策略[J].江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志，2009.編輯/孫杰