非瓣膜病心房顫動致腦栓塞100例臨床分析

心臟非瓣膜性心房顫動（NVAF）引起的腦栓塞近年來發(fā)病率有上升趨勢，其臨床表現(xiàn)有特殊性，療效也不盡人意，現(xiàn)將2005年6月～2013年6月治療的100例住院患者報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 男76例，女24例；平均年齡51～78歲，平均65.6歲，所有患者均有心臟病伴持續(xù)性心房顫動病史，其中冠心病69例，高血壓性心臟病22例，心肌病2例，甲亢性心臟病3例，肺心病4例。伴有慢性心功能不全者58例，糖尿病7例。

1.2臨床表現(xiàn) 動態(tài)下發(fā)病77例，靜態(tài)下發(fā)病23例。意識障礙 27例，頭痛20例，頭暈11例，嘔吐 21例，肢體癱瘓 89例，偏身感覺障礙 55例，失語20例，構(gòu)間障礙33例，雙眼凝視 27例，癲癇發(fā)作 5例，偏盲7例。

1.3實驗室檢查 全部病例均行MRI及DWI檢查，顯示栓塞位于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)87例，椎基底動脈系統(tǒng)13例，以DWI計患者發(fā)病后病灶，多病灶腦梗死56例，單病灶腦梗死44例，大面積梗死33例。全部病例超聲心動圖證實均無瓣膜病，提示左房增大，左房運動減弱，血流緩慢聲像58例，發(fā)現(xiàn)附壁血栓22例，室壁瘤2例。

1.4治療及結(jié)果 入院后，均給予腦血管擴張藥、活血化瘀藥、腦細胞保護劑、自由基清除劑、脫水劑及心肌營養(yǎng)劑及對癥治療。結(jié)果：痊愈28例，好轉(zhuǎn)56例，4例進入植物狀態(tài)，死亡12例，其中5例為多臟器功能衰竭致死，7例死于腦疝。

2 討論

NVAF是冠心病、高血壓、心衰及某些非器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上的一種常見的心律失常，它的發(fā)病率隨著年齡的增加而增加[1]。AF作為引起CE的獨立危險因素，遠較其它因素重要。Yamanouchi報道[2]，心源性腦栓塞中56%是由NVAF引起。NAVF是老年腦栓塞最主要的病因，是老年腦卒中不可忽視的重要危險因素。

NAVF有以下臨床特點：①老年人多見，常伴有心功能不全；②發(fā)病急，多數(shù)在動態(tài)下發(fā)病；③病情重，常伴有不同程度的意識障礙；④大多發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，以大腦中動脈區(qū)梗死為多，左右大腦半球幾乎相等，椎基底動脈系統(tǒng)相對較少；⑤大面積梗死多，更容易發(fā)生腦疝；臨床上具有以上特點，結(jié)合既往心臟病位房顫病史，要考慮本病。

房顫導致心房內(nèi)血栓形成的機制尚未完全明了，可能與局部因流瘀滯、內(nèi)皮功能障礙及血液的高凝狀態(tài)有關(guān)，有缺血性腦卒中史、高血壓病、糖尿病、高齡這項危險因素的患者，如不接受抗凝治療，則增加栓塞發(fā)生率。如果NAVF合并心功能不全或冠心病，則栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率將是無危險因素的3倍。目前對于瓣膜病房顫患者，專家們一致認為應采用長期抗凝治療以預防腦卒中的發(fā)生，但對于NVAF患者是否要采用抗凝治療尚無一致結(jié)論[3]。1990年房顫、卒中預防試驗協(xié)作組發(fā)表的研究結(jié)果表明[4]，對NVAF患者，阿斯匹林或華法令能明顯降低腦卒中或體循環(huán)栓塞的發(fā)生率（危險度降低81%）。國內(nèi)的臨床回顧性調(diào)查資料則反映CAF患者的缺血性腦卒中發(fā)生率高達17.5%[3]，國內(nèi)的一項單中心臨床研究結(jié)果顯示，CAF患者若未給予正規(guī)抗凝治療，則缺血性腦卒中發(fā)生率達4.1%[5]。

一旦發(fā)生腦栓塞，是否應用抗凝治療，以及抗凝治療時間選擇也有爭論，Horning[6]認為出血在性梗死是大面積栓塞的一個自然過程，其發(fā)生與抗凝治療無關(guān)。我們認為，腦栓塞后48h內(nèi)應避免使用抗凝治療，因為血腫型出血好發(fā)于這個時期，尤其是NAVF所致腦栓塞的再長的潛伏期。如果栓塞癥狀較輕，在CT或MRI動態(tài)觀測下，嚴格掌握適應癥，也可以應用抗凝治療[7]。

參考文獻：

[1]林治湖，陳新.心房顫動的研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)師進修雜志，1997，20：561.

[2]Yamanouchi H.Cerebral embolism in elderly patients with atrial fibrillation[J].Nippon Ronen Lgakkai Zasshi，1993，30：348.

[3]崔煒.非瓣膜病房顫患者卒中的預防[J].國外醫(yī)學神經(jīng)病學神經(jīng)外科學分冊，1993，5：257.

[4]Sroke Prevention in Atrial Fibrillation Study Group Investigators[J].Stroke，1990，21（4）：38.

[5]尹長森，胡立群. 華法林在慢性房顫患者治療中的研究進展[J].安徽醫(yī)學，2013，34（1）：99.

[6]Horning CR，Dorndorf W，Agnoli AL.Hemorrhagic cerebral infarction-a prospective study[J].stroke，1986，17：79.

[7]胡大一，張鶴萍，孫藝紅，等.華法林與阿司匹林預防非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞的隨機對照研究[J].中華心血管病雜志，2006，34（4）：295-298.

編輯/哈濤