對(duì)小腸原發(fā)惡性腫瘤診治的探討

摘要：本文采集了通遼市三所綜合性醫(yī)院收治的46例原發(fā)性小腸惡性腫瘤病例。通過(guò)對(duì)這些資料的分析，總結(jié)了原發(fā)性小腸惡性腫瘤的臨床特點(diǎn)、治療成功與誤差的原因，提出了改進(jìn)治療應(yīng)注意的問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：小腸；原發(fā)惡性；腫瘤；病理；診治

自2010年以來(lái)，筆者對(duì)我市3所綜合性醫(yī)院收治的46原發(fā)性小腸惡性腫瘤病例的全部資料進(jìn)行了收集與分析，并與主治醫(yī)生與專家進(jìn)行了商榷。對(duì)此病癥的病因與治療得失有了較為全面的了解。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組46 例，為我市三家大型綜合性醫(yī)院與2010年1月～2013年8月收治的，臨床和病理資料完整，36例經(jīng)手術(shù)治療并獲取病理（其中15例術(shù)前已經(jīng)內(nèi)鏡活檢診斷），13例僅經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理證實(shí)的原發(fā)性小腸惡性腫瘤，包括部分經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的原發(fā)性十二指腸乳頭癌（考慮到十二指腸乳頭癌可能與壺腹周圍癌乳頭侵犯不易區(qū)別，除手術(shù)證實(shí)為原發(fā)性乳頭癌患者外，無(wú)法明確的病例本組不計(jì)入）。

1.2臨床表現(xiàn) 43例中腹痛、腹部不適27例，腹部腫塊8例，腸梗阻6例；消化道出血2例，多為反復(fù)解暗紅色血便或黑便。就診期4例出現(xiàn)急性失血性休克；14例出現(xiàn)腸梗阻；5例腸穿孔；3例腸套疊。急腹癥手術(shù)或體檢意外發(fā)現(xiàn)13例。本組患者主要表現(xiàn)為游走性的不規(guī)則腹痛和腹部不適；腹部包塊多位于中腹或右下腹；腸梗阻多為不完全性，少數(shù)為急性絞榨性。

1.3方法 術(shù)前28例主要依靠?jī)?nèi)鏡加活檢，其中15例行外科手術(shù)進(jìn)一步證實(shí)；另外3例依靠選擇性動(dòng)脈造影，3例CT并配合選擇性小腸氣鋇造影檢查出小腸腫瘤，手術(shù)后病理支持術(shù)前診斷。

1.4治療情況 本組6例患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)外院。7例行姑息性化療和/或免疫支持治療。33例行手術(shù)治療，根據(jù)綜合評(píng)判，多數(shù)行根治性手術(shù)，不能行根治術(shù)的行姑息性減瘤術(shù)，或短路、活檢術(shù)。部分術(shù)后配合化療。

2 結(jié)果

原發(fā)性小腸惡性腫瘤大多位于十二指腸（49.%），其次為回腸（28%）、空腸（23%）。全組術(shù)前總診斷率為50.58%。原發(fā)性小腸惡性腫瘤可表現(xiàn)為腹痛、腹塊、消化道出血、腸梗阻和黃疸、發(fā)熱等[1]。十二指腸水平部以上腫瘤以消化道內(nèi)鏡檢查加活檢為首選。結(jié)論 原發(fā)性小腸惡性腫瘤臨床少見(jiàn)，缺乏特征性的臨床表現(xiàn)和最佳檢查手段，誤診率高，應(yīng)綜合各項(xiàng)檢查，必要時(shí)及時(shí)剖腹探查。以手術(shù)治療為主，原發(fā)性小腸惡性腫瘤少見(jiàn)，生物學(xué)特性各異，臨床表現(xiàn)常常不典型，缺乏特異性檢查方法；十二指腸降部以下，特別是空回腸腫瘤診斷困難，并有一定誤診誤治。 分析診治的56 例病例資料，旨在提高對(duì)該病的術(shù)前診斷率。

3 討論

原發(fā)性小腸惡性腫瘤少見(jiàn)，占所有胃腸道惡性腫瘤的1%～3%。中年發(fā)病較多，男性略多于女性。

3.1原發(fā)性小腸惡性腫瘤容易誤診或漏診 小腸腫瘤術(shù)前確診率僅有38.7%～57%。主要原因?yàn)樾∧c惡性腫瘤發(fā)病率低，起病隱匿，癥狀無(wú)特異性及缺乏特殊檢查方法。早期診斷困難，惡性腫瘤一旦出現(xiàn)明顯癥狀體征，往往已是進(jìn)展期或晚期。以并發(fā)癥急診入院者，往往病情急重，來(lái)不及詳細(xì)檢查而急診手術(shù)。

3.2上消化道內(nèi)鏡加活檢是診斷十二指腸腫瘤首選方法，術(shù)前確診率較高，本組36例中26例術(shù)前得以確診，確診率達(dá)72.22%。對(duì)因腸管狹窄內(nèi)鏡無(wú)法進(jìn)入病變部位和內(nèi)鏡不能滿意觀察的十二指腸第三、四段，配合十二指腸低張?jiān)煊?，二者結(jié)合可明顯提高診斷率[2]。

故十二指腸惡性腫瘤術(shù)前診斷率明顯高于其他部位的小腸惡性腫瘤。對(duì)胃、大腸未發(fā)現(xiàn)病變者，有必要深插至十二指腸降段以下和回腸末段，盡可能插入深處，以期發(fā)現(xiàn)病變。本組3例患者在外院行全結(jié)腸鏡檢查，僅做到盲腸，未發(fā)現(xiàn)病變。我們將腸鏡深入回腸末段，2例見(jiàn)一約5 cm環(huán)形潰爛，1例見(jiàn)不規(guī)則潰爛或結(jié)節(jié)樣增生，尚能過(guò)鏡，活檢病理為2例腺癌，1例淋巴瘤，術(shù)前得以確診。膽石癥外科術(shù)前宜常規(guī)行上消化道內(nèi)鏡檢查，排除是否合并乳頭癌。本組3例中年男性患者，外院診\"膽石癥\"并予手術(shù)，術(shù)后T管造影提示膽總管末端結(jié)石殘留，行十二指腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)乳頭癌，活檢病理為腺癌。腹部病變外科手術(shù)時(shí)要警惕是否合并小腸腫瘤，探查要仔細(xì)，常規(guī)方法未能確診者，酌情手術(shù)探查和術(shù)中內(nèi)鏡亦有幫助。

3.3提倡個(gè)體化方案，合理綜合運(yùn)用各種檢查方法 要提高警惕，聯(lián)合多種檢查有望提高術(shù)前診斷率。小腸氣鋇劑雙重造影、核素掃描、胃和結(jié)腸鏡、術(shù)中胃腸鏡、必要時(shí)剖腹探查。數(shù)字減影血管造影（DSA）行選擇性血管造影術(shù)對(duì)血管豐富的密織狀組織團(tuán)塊影或活動(dòng)性出血者有較大價(jià)值。膠囊內(nèi)鏡對(duì)腔內(nèi)生長(zhǎng)型小腸腫瘤檢查是較好的手段，對(duì)懷疑小腸腫瘤患者可作診斷的首選。雙氣囊小腸鏡是小腸疾病中內(nèi)鏡診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法，對(duì)不明原因消化道出血和腸梗阻有很高的診斷率。盡管推進(jìn)式雙氣囊小腸鏡加活檢是目前檢查空回腸病變較理想的方法，但設(shè)備昂貴、操作復(fù)雜、對(duì)患者耐受性要求較高是其局限。對(duì)反復(fù)出血、腹痛、腸梗阻等高度考慮小腸腫瘤，但經(jīng)上述檢查均未能發(fā)現(xiàn)病變者，可考慮剖腹探查。

總之，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和警惕性，充分了解各種檢查各自的優(yōu)勢(shì)和局限性，根據(jù)具體情況綜合運(yùn)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，實(shí)施個(gè)體化檢查是最好的途徑。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和技術(shù)的改進(jìn)，可期待于不遠(yuǎn)的將來(lái)實(shí)現(xiàn)上述較昂貴設(shè)備的普及，對(duì)小腸惡性腫瘤等疾病的診斷會(huì)提高到一個(gè)新的水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]Trifan A， Singeap AM， Cojocariu C， et al. Small bowel tumors in patients undergoing capsule endoscopy：a single center experience[J].J Gastrointestin Liver Dis2010，19（1）：21-25.

[2]葛春林，何三光，郭仁富，等.小腸腫瘤168例臨床分析[J].中華普通外科雜志2010，15（3）：177-178.編輯/哈濤