心臟病術(shù)后4例電風(fēng)暴患者的診治體會(huì)

摘要：電風(fēng)暴亦稱(chēng)之為室性心動(dòng)過(guò)速（VT）風(fēng)暴、交感風(fēng)暴，病情兇險(xiǎn)，是由于交感神經(jīng)極不穩(wěn)定所導(dǎo)致的惡性心律失常，需積極救治。2006年ACC/AHA/ESC室性心律治療和心臟性猝死預(yù)防指南明確定義為：24h內(nèi)發(fā)生的室速/室顫≥2次并需要緊急治療的臨床癥候群。近年來(lái)在心臟病圍術(shù)期患者中偶有發(fā)生，已引起醫(yī)務(wù)人員重視，本文針對(duì)4例電風(fēng)暴患者治療進(jìn)行分析。

關(guān)鍵詞：電風(fēng)暴；診治

1臨床資料

病例1：47歲男患者\(yùn)"反復(fù)心前區(qū)不適3年，加重2d\"入院。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6導(dǎo)聯(lián)T波低平倒置，超聲心動(dòng)圖檢查提示：射血分?jǐn)?shù)60%，短軸縮短率30%，心腔大小正常，心臟各瓣膜無(wú)反流，左室壁和室間隔運(yùn)動(dòng)正常。人院后第2d行冠狀動(dòng)脈造第2d冠狀動(dòng)造影示：左主干遠(yuǎn)端90%狹窄，左前降支近中段75%狹窄，回旋支中段75%，右冠狀動(dòng)脈中段小于50%狹窄。入院5d后，非停跳下行冠脈搭橋術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)心室顫動(dòng)，予以電擊除顫，室顫消失。在手術(shù)室關(guān)胸后出現(xiàn)短暫陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，靜脈注射艾司洛爾及胺碘酮后，室性心律失常消失；3min再次出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，給予藥物、電擊并行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助治療均無(wú)效，急性開(kāi)胸探查，重新啟動(dòng)CPB，心臟停跳下取SVG與RCA吻合后，室顫消失。3d后撤除主動(dòng)脈內(nèi)氣囊導(dǎo)管，2w后痊愈出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

病例2：58歲男患者\(yùn)"活動(dòng)后胸悶氣短5年，加重1個(gè)月\"入院。ECG示快速心房纖顫 多源室早 心臟超聲示二尖瓣脫垂，左房及左室增大。冠脈造影示：LM、RCA未見(jiàn)狹窄，LAD近段30～40%狹窄，肌橋樣改變，LCX大于75%。CPB下行二尖瓣置換+冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，先行SVG與OM吻合，后保留瓣葉及瓣葉下結(jié)構(gòu)，植入St Jude 29 雙葉機(jī)械瓣，停機(jī)后出現(xiàn)室顫，予艾司洛爾、多次電復(fù)律無(wú)效。重新啟動(dòng)CPB，暴露LAD，用SVG與之吻合。循環(huán)穩(wěn)定后，停機(jī)，室顫消失。2d后撤除主動(dòng)脈內(nèi)氣囊導(dǎo)管及氣管插管，2w后痊愈出院。

病例3：49歲男患者\(yùn)"活動(dòng)后氣短5年，加重伴夜間不能平臥10d\"入院。心電圖示心律失常，心房纖顫。心臟超聲示二尖瓣瓣口面積1.4cm2，二尖瓣平均跨瓣壓差為18mmHg，探及少量反流，主動(dòng)脈版跨瓣膜壓差為18mmHg，探及少量反流左心房為58mm.肺動(dòng)脈壓力45mmHg。冠狀動(dòng)脈造影提示左前降支2cm長(zhǎng)肌橋，收縮期受壓，至官腔狹窄，約40%，其余冠狀血管正常。CPB下行二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，保留部分二尖瓣后葉及全部瓣下裝置，植入進(jìn)口雙葉機(jī)械瓣St Jude 27號(hào)；切除增厚的主動(dòng)脈脈瓣，植入St Jude 19 號(hào)Regent雙葉機(jī)械瓣，術(shù)中應(yīng)用CO2。胸骨閉合時(shí)出現(xiàn)室顫，電復(fù)律無(wú)效。重新建立CPB，心臟超聲探查見(jiàn)主動(dòng)脈瓣及二尖瓣啟閉良好。輔助循環(huán)30min，停機(jī)觀察，室顫消失。

病例4：75歲女患者\(yùn)"反復(fù)胸悶氣短2年，加重1w\"入院。心電圖示心律失常，室性早搏。心臟超聲：示二尖瓣脫垂，肺動(dòng)脈壓力為90mmHg，三尖瓣中度返流。CPB下行二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)，保留全瓣葉下結(jié)構(gòu)，植入St Jude 29號(hào)生物瓣，探查見(jiàn)三尖瓣擴(kuò)張，植入佰仁思29國(guó)產(chǎn)三尖瓣硬環(huán)29號(hào)，停機(jī)后出現(xiàn)室顫，多次電復(fù)律無(wú)效。重新啟動(dòng)CPB，拆除三尖瓣成形環(huán)。循環(huán)穩(wěn)定后，停機(jī)，室顫消失。

2討論

心室電風(fēng)暴作為急性臨床事件，病死率高。電風(fēng)暴發(fā)生時(shí)心電活動(dòng)急劇、嚴(yán)重紊亂，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，恰似風(fēng)暴。大多表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮性增高的特點(diǎn)，心電監(jiān)護(hù)或心電圖描記為室速或室顫等，多數(shù)由于心肌缺血、原發(fā)性心電疾病、心肌病或致心律失常性右室心肌病、外科手術(shù)、藥物誘發(fā)、近期心力衰竭惡化、低鉀低鎂血癥、心臟顱腦創(chuàng)傷等因素促發(fā)[1]。

在電風(fēng)暴的急性期，要第一時(shí)間實(shí)施有效電復(fù)律，終止室速或室顫，改善血流動(dòng)力學(xué)，保證重要器官的血液供應(yīng)。在電風(fēng)暴發(fā)生時(shí)，合理應(yīng)用抗心律失常藥物，交感風(fēng)暴發(fā)作時(shí)，平素治療室速的藥物如：利多卡因、胺碘酮等往往無(wú)效或療效不佳，容易誤認(rèn)為是基礎(chǔ)心臟病或心律失常嚴(yán)重的結(jié)果[2]，這就要求醫(yī)生早期明確診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。在經(jīng)過(guò)電除顫、藥物如胺碘酮等治療后仍無(wú)效，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，改善心肌供血及心臟功能等。

本文第1、2例患者，第1例LAD近段30～40%狹窄，肌橋樣改變，第2例右冠狀動(dòng)脈中段小于50%狹窄，術(shù)中見(jiàn)血管血流較通暢，未實(shí)施干預(yù)。在電風(fēng)暴發(fā)生后均予電復(fù)律及藥物治療，無(wú)效后行二次手術(shù)重建冠狀動(dòng)脈支血供，使心肌供血得到改善，從而控制電風(fēng)暴的發(fā)生。因此，針對(duì)冠脈狹窄<50%的病變，理論上不需要血管再建，但在實(shí)際治療中可能需要，尤其是年齡較大的患者，近端主干血管<50%的病變，更需謹(jǐn)慎，在術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備充分。第2、3、4例患者行瓣膜置換手術(shù)過(guò)程中，部分或全部保留瓣下結(jié)構(gòu)，電風(fēng)暴發(fā)生后考慮是否因?yàn)樾募?yīng)激性過(guò)高，瓣下結(jié)構(gòu)牽拉導(dǎo)致瓣膜開(kāi)放障礙以及瓣環(huán)對(duì)冠脈擠壓、冠脈氣栓等原因，通過(guò)重新體外循環(huán)、更換小型瓣環(huán)、拆除瓣環(huán)或切除瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)、調(diào)整心率及抗心律失常藥物應(yīng)用等措施使電風(fēng)暴的治療在病因上得到根本解決。

3結(jié)論

在行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格認(rèn)真的檢查體格、冠狀動(dòng)脈造影檢查以及電解質(zhì)監(jiān)測(cè)等。在發(fā)生電風(fēng)暴時(shí)，制定綜合治療方案，尋找誘發(fā)因素，進(jìn)行充分的藥物、電復(fù)律以及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，同時(shí)應(yīng)除外與外科手術(shù)相關(guān)因素，可行二次開(kāi)胸檢查血管是否扭曲、血流是否通暢、瓣膜開(kāi)閉情況等，采取相應(yīng)的治療措施，使心肌供血得到改善而控制電風(fēng)暴發(fā)生，降低死亡率?？傊岣邔?duì)電風(fēng)暴的診斷和處理能力，合理選擇藥物治療，非藥物治療至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉杰，胡大一.埋藏式心臟復(fù)律除顫器的電風(fēng)暴研究進(jìn)展[J].中國(guó)心臟與電生理雜志，2002，16（4）.

[2]郭潔，丁超，李俊峽，等.靜脈注射美托洛爾治療交感風(fēng)暴相關(guān)惡性室性心律失常[J].臨床誤診誤治，2010.23（3）.編輯/孫杰