頸椎椎弓根與側(cè)塊螺釘技術(shù)研究現(xiàn)狀

摘要：側(cè)塊螺釘技術(shù)在臨床使用中手術(shù)入路簡單，安全，操作簡便，術(shù)中對神經(jīng)根，脊髓，椎動脈的損傷的可能性較小，但是其抗拔出力相對較差。椎弓根螺釘技術(shù)具有優(yōu)良的生物力學穩(wěn)定性，其生物力學穩(wěn)定性要大于側(cè)塊螺釘固定技術(shù)，但是其手術(shù)操作相對困難，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生幾率大，但是通過術(shù)前仔細觀閱影像學資料，評估術(shù)中風險，可以有效提高置釘準確率。

關(guān)鍵詞：下頸椎；后路；側(cè)塊螺釘；椎弓根螺釘

目前，國內(nèi)外針對下頸椎不穩(wěn)癥的主要治療方法是手術(shù)內(nèi)固定。包括頸后路側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)，頸后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定技術(shù)等，由于下頸椎的周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作危險性較高，選擇手術(shù)方案進行內(nèi)固定時應(yīng)多方面考慮，充分結(jié)合下頸椎解剖結(jié)構(gòu)、安全性、易操作性、術(shù)者操作習慣等因素外，選擇恰當?shù)穆葆敼潭ǚ绞健?/p>

1側(cè)塊螺釘固定

Roy-Camille[1]于1970年首先報道了應(yīng)用側(cè)塊螺釘固定頸椎側(cè)塊治療各種頸椎不穩(wěn)。研究表明螺釘固定相對穩(wěn)定可靠，生物力學表現(xiàn)均強于后路鋼絲、鈦纜固定。國外有學者通過生物力學實驗對比了不同長短，粗細的螺釘?shù)目拱纬鰪姸?，發(fā)現(xiàn)穿透雙層骨皮質(zhì)時具有較大的抗拔出力，直徑為3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘?shù)牧W性能及抗拔出強度最大。吉立新等[2]經(jīng)過研究表明，進釘點靠近側(cè)塊的中點內(nèi)側(cè)時，進釘途徑愈趨向于和上關(guān)節(jié)面最長徑平行，螺釘在側(cè)塊內(nèi)的通道愈長，那么可以認為在同樣直徑下螺釘位于骨性通道內(nèi)的部位越長螺釘?shù)目拱纬隽驮酱蟆?/p>

國內(nèi)有學者[3]認為側(cè)塊背面中心內(nèi)側(cè)lmm處是安全入釘點，橫突與關(guān)節(jié)突相交處是安全出釘點，入釘點略偏向內(nèi)側(cè)同時可增加釘?shù)赖拈L度，確保了螺釘?shù)睦喂绦?。由于?cè)塊螺釘?shù)娜脶旤c和進釘方向遠離椎管，尚未見脊髓損傷報道。椎動脈損傷主要是與進釘方向錯誤或者椎動脈及椎動脈孔變異有關(guān)，而且神經(jīng)根癥狀主要發(fā)生于螺釘植入時造成側(cè)塊移位擠壓椎間孔有關(guān)。據(jù)國外報道Roy-Camille法行頸后路側(cè)塊螺釘固定治療退變性或創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)，手術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)所有患者固定椎體均融合成功，無并發(fā)癥發(fā)生，有28.6%的患者因使用側(cè)塊螺釘固定而出現(xiàn)頸神經(jīng)根刺激癥狀；螺釘松動率約為10%。

2椎弓根螺釘內(nèi)固定

Abumi等[4]1997年提出了頸椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的臨床應(yīng)用。劉景堂，唐天駟等[5]對大量患者行頸椎椎弓根釘系統(tǒng)固定并比較了長短不同的螺釘?shù)目拱纬隽?，結(jié)果表明長短不同的頸椎椎弓根螺釘固定的抗拔出力均無明顯差異，對于螺釘直徑的選擇，通常建議采用3.5 mm的螺釘固定，螺釘?shù)拈L度為螺釘進入椎弓根剛好穿破椎體后緣骨質(zhì)時，能夠提供足夠的穩(wěn)定性，其抗拔力應(yīng)明顯高于側(cè)塊螺釘固定。Jones等[6]用直徑3.5mm直徑的椎弓根螺釘和側(cè)塊螺釘在多具尸體上置釘，椎弓根螺釘抗拔力明顯強于側(cè)塊螺釘。在施加周期性負荷后，側(cè)塊螺釘?shù)乃沙诼瘦^大，而椎弓根螺釘相對恒定。經(jīng)疲勞試驗顯示，椎弓根螺釘固定強度也高于側(cè)塊螺釘。國內(nèi)李瑞青等[7]利用6具新鮮頸椎尸體標本，分別用椎弓根螺釘、側(cè)塊螺釘及經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘植入法擰入螺釘，其結(jié)果顯示：椎弓根螺釘固定的穩(wěn)定性均強于各未行內(nèi)固定的模型。因而椎弓根螺釘可以提供極其優(yōu)越的生物力學性能，在各種運動狀態(tài)下均具有最強的穩(wěn)定性。

下頸椎椎弓根四周都要有重要解剖結(jié)構(gòu)，頸椎椎弓根螺釘置入的難度和危險性比較高。首先，脊髓和椎動脈均位于椎弓根周圍，椎動脈由于受骨性的椎動脈孔的限制，沒有退讓空間；而脊髓與椎弓根間因有硬膜囊和硬膜外脂肪等組織緩沖，較椎動脈有退讓空間而相對安全，椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)較外側(cè)厚，強度大，置釘時可以偏內(nèi)側(cè)而避免偏外。其次，頸椎神經(jīng)根在椎弓根上緣是緊貼皮質(zhì)走行，而在下緣與椎弓根是存在一定空間的，即便螺釘突破下緣皮質(zhì)也不一定造成神經(jīng)根損傷癥狀，置釘時盡量避免偏上。Abumi 等[4]研究了180例患者共置椎弓根釘 669枚，術(shù)后CT顯示有 45枚螺釘（6.7%）穿透了椎弓根。

在手術(shù)前應(yīng)用影像學資料，包括CT，核磁等對椎弓根的寬度，長度，矢狀面面積，外展角，頭傾角等數(shù)據(jù)進行測量分析，充分掌握每個患者的椎弓根的不同及變異，從而能夠提高術(shù)中置釘?shù)臏蚀_性及安全性，提高了手術(shù)成功率，降低螺釘?shù)拇┩嘎?，減少了對脊髓，神經(jīng)根及椎動脈的損傷。

參考文獻：

[1]Roy-Camille R， Saillant G， LavilleC， et al. Treatment of lower cervical spine injuries C3 to C7[J].J Spine，1992，17：442.

[2]吉立新，陳仲強，范明富，等.下頸椎側(cè)塊安全置釘內(nèi)固定的解剖學測量[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18（4）：286-289.

[3]魏亦兵，周建偉，張志玉，等.下頸椎側(cè)塊螺釘固定安全性的解剖學研究[J].中華實驗外科雜志，2004，21（1）：97-98.

[4]Abumi K， Shono Y， Ito M， et al. Complications of pedicle screw fixation in reconstructive surgery of the cervical spine. Spine （Phila Pa 1976）. 2000；25（8）：962-969.

[5]劉景堂，唐天駟，劉興炎，等.兩種長度的頸椎椎弓根螺釘和側(cè)塊螺釘鋼板系的穩(wěn)定性的比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（4）：349-352.

[6]Jones EL， Heller JG， Silcox PH， et al. Cervical pedicle screws versus lateral mass screws.Anatomic feasibility and biomechanical comparison [J].Spine，1997，22（9）：977-982.

[7]徐饒，李瑞青，荊鑫，等.三種下頸椎內(nèi)固定技術(shù)穩(wěn)定性的生物力學比較[J].中國醫(yī)療前沿，2010， 5（1）：13-14.

編輯/申磊