輸卵管妊娠保守手術(shù)二探68例分析

摘要：目的 探討輸卵管妊娠后輸卵管的改變及保守手術(shù)二探的作用。方法 納入我院自2009年1月～2012年10月收治的輸卵管妊娠保守手術(shù)后行腹腔鏡二探術(shù)的患者。觀察其輸卵管變化及腹腔鏡二探術(shù)的療效。結(jié)果 共納入68例患者，其中，經(jīng)腹手術(shù)29例（42.6%），腹腔鏡手術(shù)39例（57.4%）。輸卵管遠端積水25例（36.8%）；輸卵管壺腹部與傘端分離36例（52.9%）。輸卵管壺腹部瘺3例（4.4%）；輸卵管外形正常4例（5.9%），其中輸卵管通暢和2例，阻塞2例。腹腔鏡二探術(shù)疏通輸卵管妊娠患側(cè)輸卵管60例（88.2%）。結(jié)論 輸卵管妊娠后以輸卵管病變?yōu)橹?，腹腔鏡二探術(shù)可有效疏通病變輸卵管。

關(guān)鍵詞：輸卵管妊娠；輸卵管；腹腔鏡；二探術(shù)

異位妊娠（Ectopic pregnancy）是婦科常見病，其中，輸卵管妊娠（tuba pregnancy）占95%左右[1]。近年來由于輸卵管妊娠患者的年輕化，術(shù)后有生育要求的患者及關(guān)注輸卵管切除后卵巢功能是否受影響的患者的不斷增加，接受并采取保守性手術(shù)的病例也相應(yīng)增加。

1資料與方法

1.1納入患者情況 既往有輸卵管妊娠手術(shù)史，包括經(jīng)腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)方式為保守手術(shù)。現(xiàn)有生育要求。術(shù)后不孕1年以上或輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管不通暢。

1.2方法 月經(jīng)干凈3～7d行腹腔鏡探查。

2結(jié)果

2.1一般資料 本組共68例，年齡21～42歲，經(jīng)腹手術(shù)29例（42.6%），腹腔鏡手術(shù)39例（57.4%）。輸卵管妊娠保守手術(shù)時間據(jù)二探時間為1～13年。右側(cè)輸卵管妊娠48例，左側(cè)輸卵管妊娠20例。

2.2盆腹腔粘連情況 在29例經(jīng)腹手術(shù)患者中，有20例有大網(wǎng)膜與腹壁的粘連，其中有6例大網(wǎng)膜、腸管與腹壁致密粘連。腹腔鏡手術(shù)有9例有大網(wǎng)膜與腹壁的粘連，但均為膜性粘連。

2.3子宮附件區(qū)粘連情況 58例患者子宮雙側(cè)附件區(qū)均有輕重不同的粘連，主要表現(xiàn)未輸卵管將同側(cè)卵巢包裹粘連與盆側(cè)壁及（或）子宮后壁。10例患者除輸卵管形態(tài)改變無其他明顯粘連。

2.4輸卵管妊娠患側(cè)輸卵管的形態(tài)學改變 本組資料中，患側(cè)輸卵管形態(tài)學改變共有五種。輸卵管遠端積水25例（36.8%）：患側(cè)輸卵管遠端封閉積水，未見正常性形態(tài)的傘端結(jié)構(gòu)；輸卵管壺腹部與傘端分離，形成兩個盲端，據(jù)傘端距離0.5～2cm，36例（52.9%）。輸卵管壺腹部可見一瘺口，通美蘭液由瘺口流出，3例（4.4%）；輸卵管外觀基本正常4例（5.9%），通美蘭液體由傘端順暢流出，2例。輸卵管外觀基本正常，通美蘭漿膜面藍染，傘端未見藍色液體流出，2例。

2.5對側(cè)輸卵管的形態(tài)學改變 輸卵管基本正常3例：僅輸卵管與同側(cè)卵巢之間少許膜性粘連，美蘭試驗通暢，傘端結(jié)構(gòu)正常；輸卵管積水30例：輸卵管遠端封閉，積水；輸卵管粘連20例：輸卵管將同側(cè)卵巢包裹粘連，分離粘連后見傘端結(jié)構(gòu)可，美蘭試驗通暢；輸卵管間質(zhì)部梗阻15例。

2.6二探手術(shù)情況 術(shù)中分離大網(wǎng)膜與腹壁的粘連，其中4例因腸管與腹壁致密粘連，未予完全分離。分離子宮及雙附件區(qū)粘連，暴露陶氏腔，恢復雙側(cè)輸卵管及卵巢的正常解剖結(jié)構(gòu)。輸卵管遠端積水的行造口術(shù)。輸卵管壺腹部與傘端分離，形成盲端的行端端吻合術(shù)。輸卵管間質(zhì)部梗阻的行宮腔鏡下COOK導絲介入術(shù)。其中輸卵管妊娠患側(cè)輸卵管經(jīng)上述處理共疏通輸卵管60條（88.2%），輸卵管術(shù)后的長度6～10cm。對側(cè)輸卵管共疏通54例。

3討論

因行二探術(shù)的患者均是有生育要求的，且不孕病史均在1年以上。所以對側(cè)輸卵管的形態(tài)正常的不多。但患側(cè)輸卵管的形態(tài)對手術(shù)方式的改進是有積極意義的。

腹腔鏡手術(shù)的盆腹腔粘連明顯低于開腹手術(shù)[2]?；紓?cè)輸卵管兩例輸卵管通暢的均是開腹手術(shù)，提示在開腹手術(shù)下多靠縫合止血，縫合對合，對腹腔鏡手術(shù)方式的改進有提示性意義。腹腔鏡手術(shù)中處理創(chuàng)面均為電處理居多。

電凝止血簡便易行，但雙極電凝時能量從發(fā)生器到電凝鉗的一個電極再到靶細胞然后通過電凝鉗的回路電極回到發(fā)生器，在此過程中能量連續(xù)輸出，恒定不變。因此，易致接近電極的組織過度凝固，而且多次或長時間電凝止血，增加了組織損傷的范圍和程度。輸卵管能輸送卵子、精子及受精卵的功能依賴黏膜層纖毛擺動及輸卵管肌層蠕動，反復電凝可損傷輸卵管黏膜層使大量的纖毛破壞脫落、肌纖維受損，這些將無法再生；大量的結(jié)痂、組織的疤痕化將使輸卵管管腔堵塞，導致輸卵管功能喪失?？p合止血是通過縫扎輸卵管漿肌層或輸卵管系膜血管止血，對輸卵管的組織損傷較小。因此，術(shù)時應(yīng)盡可能的減少電凝輸卵管創(chuàng)面，減少輸卵管損傷，以利于輸卵管功能的恢復。有些醫(yī)師認為，電凝可破壞殘留的絨毛組織，減少術(shù)后持續(xù)性輸卵管妊娠的發(fā)生[3]。孫靜等分析了 24例輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)性輸卵管妊娠認為：減少術(shù)后持續(xù)性輸卵管妊娠的關(guān)鍵是術(shù)中線形切開時，切口應(yīng)足夠長，清除時應(yīng)徹底清理著床部位，沖洗和探查病變部位的近子宮側(cè)，以防殘留滋養(yǎng)細胞組織；術(shù)中取出妊娠物后，在病灶上方、輸卵管管壁局部注射 MTX 20mg預防術(shù)后持續(xù)性輸卵管妊娠。

對于輸卵管妊娠術(shù)后對側(cè)輸卵管有病變的情況下，我們對患側(cè)輸卵管1行造口術(shù)，對輸卵管2、3行端端吻合術(shù)（修剪兩側(cè)盲端或瘺口）45例，有兩例因離斷的傘端小于1cm，無法行吻合術(shù)。有3例合并間質(zhì)部梗阻無法行吻合術(shù)，術(shù)中均疏通，其中有10例漿膜面藍染。術(shù)后患側(cè)輸卵管長度約6～11cm。對于有生育要求的患者，尤其是對側(cè)輸卵管有病變的患者，行腹腔鏡下輸卵管保守手術(shù)是有意義的，提高了患者自然受孕的可能性。

綜上，腹腔鏡下輸卵管保守手術(shù)是有生育要求的輸卵管妊娠患者的首選，術(shù)中應(yīng)對妊娠部位電凝采取電凝，控制強度及電凝時間，能縫合止血盡量縫合止血，盡量保護輸卵管粘膜。對于對側(cè)輸卵管有病變的患者，建議術(shù)后半年以后行腹腔鏡二探，盡量提高患者的自然受孕幾率。

參考文獻：

[1]蘇松，李利.異位妊娠危險因素及診斷研究進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（10）：787-789.

[2]張頌華.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療異位妊娠的臨床療效比較[J].當代醫(yī)學，2013，19（8）：14-15.

[3]羅世香，田書萍，姚書忠.腹腔鏡下原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕的相關(guān)因素探討[J].中國優(yōu)生優(yōu)育雜志，2005，13（7）：119-120.編輯/孫杰