門(mén)診輸液室用藥不良反應(yīng)分析及對(duì)策

摘要：門(mén)診輸液室是人群集中、流動(dòng)性大的場(chǎng)所，是醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生較多的場(chǎng)所，尤其在輸液高峰時(shí)，門(mén)診輸液室糾紛的發(fā)生會(huì)也隨之增加。與輸液糾紛相關(guān)的因素有許多，比如藥物不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用藥效果不理想、護(hù)士穿刺技術(shù)較差等等?？偨Y(jié)多年來(lái)在輸液室工作的經(jīng)驗(yàn)，筆者發(fā)現(xiàn)雖然在輸液室醫(yī)患糾紛矛盾多，但是許多工作中的環(huán)節(jié)只要嚴(yán)格把關(guān)，加強(qiáng)管理，改變不合理的工作習(xí)慣和模式，可以避免和減少很多糾紛。但是，藥物不良反應(yīng)引起的糾紛，對(duì)患者或家屬造成了不同程度的身心損害，往往難以接受，不易平息。在此，筆者主要就我院近3年來(lái)門(mén)診輸液室發(fā)生的藥物不良反應(yīng)進(jìn)行總結(jié)分析如下。

關(guān)鍵詞：門(mén)診輸液；藥物不良反應(yīng)；護(hù)理及預(yù)防；對(duì)策

1資料與方法

1.1一般資料 我院門(mén)診輸液室2010年1月～2012年12月輸液患者102622 人次。發(fā)生藥物不良反應(yīng)174例，成人較多，占70%，7歲以下的51例，占30%。其中癥狀較重者23例，出現(xiàn)速發(fā)過(guò)敏性休克3例，無(wú)死亡病例。最常見(jiàn)出現(xiàn)反應(yīng)的藥物是抗生素，頭孢內(nèi)有頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢哌酮舒巴坦鈉，青霉素類(lèi)的有美洛西林、替卡西林、苯唑西林鈉多見(jiàn)，其他的有喹諾酮類(lèi)藥物、清開(kāi)靈、炎琥寧、阿奇等。

1.2臨床表現(xiàn)及急救處理 ①患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)最常見(jiàn)的癥狀是全身不同部位散在風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，或皮膚發(fā)紅發(fā)癢，占藥物不良反應(yīng)的84%。此類(lèi)患者處理一般就是：停止輸入所輸藥物，心理安撫，口服非那根片，大部分患者10～30min癥狀消失或減輕。少數(shù)繼續(xù)加重或效果不明顯者肌肉注射非那根，靜脈推注地塞米松后，基本都能控制癥狀。②部分患者出現(xiàn)胸悶、心慌、出汗、面色蒼白、血壓下降、心率加快，立即平臥、停止輸入，更換0.9%NaCl，通知醫(yī)生，吸氧、靜脈推注地塞米松。觀察一段時(shí)間后恢復(fù)。③靜脈滴注阿奇霉素，藥物療效較好，但易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，在輸液前如果無(wú)禁食醫(yī)囑，指導(dǎo)患者進(jìn)食后輸液，或邊吃零食邊輸液，緩慢輸入。若引起胃部不適或嘔吐停止輸入，有時(shí)配合使用護(hù)胃的藥物。④在喹諾酮類(lèi)抗生素的不良反應(yīng)中，以胃腸道反應(yīng)最為常見(jiàn)。少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)上腹部隱痛、惡心、嘔吐等癥狀，輸液前告知盡量勿空腹。還有的患者會(huì)有靜脈炎的表現(xiàn)，此時(shí)減慢輸液速度，不予特殊處理即可自行消失。極個(gè)別的患者出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，按上述①同樣處理即可。⑤3例嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，最小的患兒3歲多，另2例均為成年人?；颊哽o脈用藥后立即出現(xiàn)面色蒼白、兩眼上翻、神志不清、四肢抽動(dòng)、血壓下降、心率加快。處理：停藥、更換輸液管及生理鹽水，平臥、吸氧、注射鹽酸腎上腺素、靜脈推注地塞米松，觀察病情變化?；颊?～3min后抽動(dòng)停止，意識(shí)恢復(fù)，30min后生命體征恢復(fù)。⑥另有部分患者藥物輸入數(shù)分鐘內(nèi)惡心、嘔吐、心慌、面色蒼白，無(wú)胸悶、頭暈、皮疹等，僅減慢輸入速度，補(bǔ)充食物就能好轉(zhuǎn)。這是由于空腹時(shí)機(jī)體處于代謝較弱的狀態(tài)，外界刺激（如在手背上作靜脈穿刺）讓機(jī)體\"覺(jué)醒\"，隨之產(chǎn)生一系列生理反應(yīng)，如腎上腺素分泌增加，使心跳加快、血壓升高、機(jī)體敏感性增強(qiáng)等[1]。此時(shí)要注意與過(guò)敏反應(yīng)相鑒別，在患者輸液前盡量勸其適量進(jìn)食。⑦臨床上也有少數(shù)患者不是空腹輸液，液體輸入后數(shù)秒內(nèi)突然出現(xiàn)精神疲倦，頭暈?zāi)垦＃嫔n白，四肢發(fā)涼，血壓下降，甚或神志昏迷，仆倒在地，唇甲青紫，二便失禁。扶患者平臥，頭部放低，松解衣帶，注意保暖，癥狀緩解后再輸入此前藥物，無(wú)任何不適，此多為\"暈針\"。為避免暈針，對(duì)初次受針刺者，要做好解釋工作，消除恐懼緊張心理；盡量避免站立位或坐位穿刺，手法輕，態(tài)度和藹可親。

2護(hù)理及預(yù)防

碰到藥物反應(yīng)，首先要鎮(zhèn)定，做好心理護(hù)理，并立即通知醫(yī)生，配合醫(yī)生積極搶救，保持室內(nèi)通風(fēng)、安靜。除了醫(yī)生在病例上注明藥物過(guò)敏反應(yīng)外，還要告知患者及家屬，以后不能再用此類(lèi)藥物。大部分藥物要避免空腹用藥，用藥 要詢(xún)問(wèn)藥物的過(guò)敏史、家族史，并做好過(guò)敏試驗(yàn)，對(duì)容易過(guò)敏的藥物，護(hù)士要加強(qiáng)巡視觀察，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。靜脈輸液除了嚴(yán)格做好無(wú)菌技術(shù)操作外，還要熟悉各種藥物的不良反應(yīng)和配伍禁忌，盡量預(yù)防和減少藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生。

3處理過(guò)程中存在的問(wèn)題分析[2]

3.1呼叫醫(yī)生問(wèn)題 由于輸液室沒(méi)有配備專(zhuān)職醫(yī)生，患者發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)，必須呼叫相關(guān)醫(yī)生；各科室醫(yī)生均處于較忙碌狀態(tài)，且到達(dá)輸液室路程不等，存在到達(dá)不及時(shí)狀態(tài)。另呼叫醫(yī)生時(shí)，不知道是呼叫急診醫(yī)生還是首診醫(yī)生，存在界限不清。

3.2護(hù)士必須按醫(yī)囑執(zhí)行 在醫(yī)生到達(dá)之前這段空白期，護(hù)士處于被動(dòng)狀態(tài)，僅能減慢滴速或停藥及觀察生命體征，易錯(cuò)過(guò)急救的最佳時(shí)機(jī)。

3.3護(hù)士法律意識(shí)不強(qiáng)，重做輕記 記錄本往往記錄不詳細(xì)，如無(wú)呼叫醫(yī)生時(shí)間及醫(yī)生到達(dá)時(shí)間、醫(yī)生簽名、剩余藥物多少、轉(zhuǎn)歸等，缺乏足夠的法律依據(jù)，責(zé)任界限劃分不清晰。

3.4少數(shù)護(hù)士在處理藥物不良反應(yīng)時(shí)，語(yǔ)言不謹(jǐn)慎，對(duì)藥物不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)不足，如認(rèn)為不做皮試的藥不可能引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)而語(yǔ)言過(guò)于肯定，而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3.5藥物更換頻繁，護(hù)士對(duì)藥物不熟悉，應(yīng)急處理能力不強(qiáng)。

4對(duì)策

4.1發(fā)生藥物不良反應(yīng)，先通知本科室醫(yī)生先處理，后告知首診醫(yī)生。因本科室經(jīng)常處理，會(huì)積累豐富經(jīng)驗(yàn)。其他科室醫(yī)生，不及時(shí)趕到，處理不當(dāng)?shù)脑?huà)，會(huì)延誤搶救處理。

4.2加強(qiáng)護(hù)士對(duì)藥物不良反應(yīng)處理的應(yīng)急能力訓(xùn)練，制定不良反應(yīng)處理流程，學(xué)習(xí)各種藥物的基本知識(shí)，交流學(xué)習(xí)處理過(guò)的不良反應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)，在患者發(fā)生反應(yīng)時(shí)的第一時(shí)間內(nèi)給予迅速有效的應(yīng)急處理。

4.3發(fā)生藥物不良反應(yīng)后，及時(shí)封存所用藥物，詳細(xì)記錄患者姓名、性別、年齡、診斷、輸液的藥物批號(hào)廠家規(guī)格、及滴速、輸液開(kāi)始時(shí)間及停藥時(shí)間、呼叫醫(yī)生時(shí)間、醫(yī)生到達(dá)時(shí)間、剩余藥物、處理記錄、醫(yī)生及護(hù)士簽名、備注（注明轉(zhuǎn)歸），并向藥劑科填寫(xiě)不良反應(yīng)報(bào)告單?？苾?nèi)月質(zhì)量講評(píng)會(huì)議上，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本月發(fā)生不良反應(yīng)的藥物、癥狀、處理方法、記錄情況、存在的不足等進(jìn)行講評(píng)，讓每名護(hù)士了解科內(nèi)藥物不良反應(yīng)處理的動(dòng)態(tài)情況。

4.4在工作中告誡護(hù)士，任何藥物都可能發(fā)生不良反應(yīng)。護(hù)士在與患者做健教時(shí)，語(yǔ)言要謹(jǐn)慎，當(dāng)反應(yīng)發(fā)生時(shí)切不可說(shuō)\"不要緊、沒(méi)問(wèn)題\"之類(lèi)的話(huà)語(yǔ)，在輸液時(shí)告知患者\(yùn)"您有不適隨時(shí)告訴我們\"。在觀察處理不良反應(yīng)過(guò)程中，要堅(jiān)持\"寧可信其有，不可信其無(wú)\"的原則，不漏掉患者的任何一個(gè)反應(yīng)，認(rèn)真對(duì)待患者的每一個(gè)主訴，觀察不會(huì)表達(dá)的患兒時(shí)要加倍細(xì)心、耐心、準(zhǔn)確。

4.5實(shí)施用藥安全管理 組織本科護(hù)士學(xué)習(xí)藥品法，歸類(lèi)整理各種藥品說(shuō)明書(shū)供護(hù)士查閱學(xué)習(xí)。遇到新藥、特殊用藥，指定一個(gè)護(hù)士細(xì)看，將重點(diǎn)內(nèi)容紅筆標(biāo)識(shí)，晨會(huì)共同學(xué)習(xí)，月考時(shí)適當(dāng)涉及有關(guān)藥物的知識(shí)。對(duì)不能查閱到的配伍禁忌，向醫(yī)師或藥房工作人員咨詢(xún)。要求護(hù)士熟記一些特殊藥物如喹諾酮類(lèi)、中藥注射液、血液制劑等使用注意事項(xiàng)。

5結(jié)論

藥物不良反應(yīng)引發(fā)的糾紛是不可預(yù)料的，一旦發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員能在第一時(shí)間給予正確處置，用良好的態(tài)度關(guān)心患者，及時(shí)正確、完整記錄，藥物保存完整，可降低此類(lèi)原因引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉清，常芳.空腹輸液引起的不良反應(yīng)原因及護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008（4）.

編輯/孫杰