跟骨骨折治療方法的選擇

摘要：足跟骨骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折之一，多數(shù)患者是由于高處墜落足跟著地壓縮所致。由于結(jié)構(gòu)復(fù)雜、周?chē)M織特殊、關(guān)節(jié)面易塌陷，跟骨骨折在臨床治療上有比較多的難點(diǎn)。跟骨骨折的治療總起來(lái)可概括為非手術(shù)方法和手術(shù)方法。從理論上和認(rèn)知上說(shuō)，治療方法的優(yōu)序選擇是先非手術(shù)方法后手術(shù)治療。本文結(jié)合臨床實(shí)例，總結(jié)了跟骨骨折的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，以期推動(dòng)骨科治療的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：跟骨；骨折；手術(shù)治療

許多骨科的一線工作者和專(zhuān)家學(xué)者為提高跟骨治療的臨床效果做了大量工作， 但結(jié)果并不能盡如人意。特別是在跟骨骨折范疇中的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其臨床效果一直差強(qiáng)人意。本文回顧了國(guó)內(nèi)外關(guān)于跟骨骨折的資料記錄，對(duì)跟骨骨折的原理及治療標(biāo)準(zhǔn)、治療手段及考慮的因素等作出了概述，以期推動(dòng)跟骨臨床治療的發(fā)展。

1跟骨概述

1.1損傷機(jī)制 跟骨骨折按照骨折的程度大致，其作用原理可分為高能量作用和低能量作用。高能量強(qiáng)壓撞擊，最常見(jiàn)的有高處墜落和車(chē)禍，這種損傷常常導(dǎo)致跟骨粉碎性或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且伴有脊柱骨折或損傷；低能量容易損傷導(dǎo)致輕微移位骨折。不管哪種能量，都是由剪切力和（或）壓縮力引起的。

1.2分類(lèi)方法 跟骨骨折有較多的臨床分類(lèi)方法，每種方法均有其各自的優(yōu)、缺點(diǎn)，且每種方法的分類(lèi)主要依據(jù)都是X線及CT表現(xiàn)。臨床上應(yīng)用較廣泛的是Sanders分型，這種方法被多數(shù)骨科醫(yī)生認(rèn)可，并依據(jù)其分類(lèi)選擇跟骨骨折治療方法及預(yù)后判斷臨床效果。本文所述治療方法也是基于Sanders分型。

這種分型方法，于1990年由Sanders提出。這種分型的依據(jù)是跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷程度。該分型方法對(duì)治療方法的選擇和預(yù)判非常重要。Sanders分型主要有：①Ⅰ型： 無(wú)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；②Ⅱ型： 跟骨后關(guān)節(jié)面為兩部分骨折，有一條骨折線兩個(gè)骨折塊；③Ⅲ型： 跟骨后關(guān)節(jié)面有兩條骨折線、三個(gè)骨折塊；④Ⅳ型：跟骨后關(guān)節(jié)面為四部分骨折塊，屬于嚴(yán)重的粉碎性骨折。

2跟骨治療方式的選擇

跟骨骨折的治療具有挑戰(zhàn)性，目前尚無(wú)理想的治療方法。保守治療適合于移位小的骨折，手術(shù)治療針對(duì)于移位較大或粉碎性骨折。

2.1跟骨治療應(yīng)考慮的因素

2.1.1患者年齡 老年患者（生理年齡50～55歲的患者）優(yōu)先選擇保守治療的方法；

2.1.2患者體征 有外傷（比如坐骨神經(jīng)損傷），或有其他禁忌疾?。ɡ缣悄虿?、神經(jīng)系統(tǒng)疾病）的患者不宜考慮手術(shù)治療；

2.1.3骨折類(lèi)型 非手術(shù)方法適合Sanders I型或沒(méi)有移位的骨折患者；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定法治療適合Ⅱ和Ⅲ型骨折患者；對(duì)于Ⅳ型骨折患者，優(yōu)先選擇保守治療方法，有把握的醫(yī)師也可嘗試切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定法，或距下關(guān)節(jié)融合手術(shù)。

2.2治愈標(biāo)準(zhǔn) 跟骨骨折的治療原則有：①準(zhǔn)確復(fù)位，對(duì)涉及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)解剖復(fù)位；②恢復(fù)跟骨的整體外形和長(zhǎng)、寬、高等幾何參數(shù)；③恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整和三個(gè)關(guān)節(jié)面之間的正常解剖關(guān)系；④恢復(fù)Gissane角、Bohler角和后足的負(fù)重軸線。

2.3非手術(shù)治療 非手術(shù)治療主要指的是骨折早期活動(dòng)操練和約3個(gè)月的非負(fù)重[1]。足部穿戴靴狀支具保持中立屈曲位，以防止攣縮；穿戴壓縮長(zhǎng)襪或彈性繃帶，以減輕水腫。待腫脹消退后去除支具，踝關(guān)節(jié)和后足開(kāi)始恢復(fù)活動(dòng)操練，直至骨折愈合，這種治療通常需要6～8w或更長(zhǎng)。無(wú)移位的跟骨骨折 （Sanders I型）適用于該方法；有移位的跟骨骨折不考慮該方法。

非手術(shù)治療適應(yīng)病征有：①SandersⅠ型跟骨骨折，骨折移位在2mm以?xún)?nèi)；②舌型骨折，后關(guān)節(jié)面仍與粗隆骨折塊相連；③短期骨折，損傷時(shí)間在5d以?xún)?nèi)的患者；④手術(shù)禁忌骨折，患者患有嚴(yán)重的血管、神經(jīng)疾病或嚴(yán)重糖尿病，不宜進(jìn)行手術(shù)的；⑤SandersⅣ型骨折，開(kāi)放性骨折，軟組織重度損傷，水腫面積大，時(shí)間長(zhǎng)。

2.4手術(shù)治療 手術(shù)治療相比非手術(shù)治療在臨床上的表現(xiàn)更優(yōu)，治愈率達(dá)75%以上。理論上，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折都存在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的移位，需要進(jìn)行手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法有：

2.4.1切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 適用于絕大多數(shù)有移位的跟骨骨折，尤其是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

手術(shù)適應(yīng)癥：①關(guān)節(jié)面不平整， 臺(tái)階超過(guò)1 mm；②跟骨明顯存在長(zhǎng)度上的縮短、寬度上的增加和高度上的降低；③Bohler角度小于15°，Gissane 角小于90°或大于130°；④跟骰關(guān)節(jié)骨折塊移位超過(guò)1 mm；且伴有跟骨周?chē)P(guān)節(jié)的脫位或半脫位，跟骨外膨明顯影響外踝部腓骨長(zhǎng)、 短肌腱的活動(dòng)。

手術(shù)禁忌癥：末梢血管病或神經(jīng)病患者、老年患者且極少活動(dòng)者、沒(méi)有足夠的軟組織包裹患者。

2.4.2距下關(guān)節(jié)融合術(shù) 這種改良方法包括內(nèi)側(cè)股骨牽開(kāi)器的應(yīng)用和應(yīng)用不同楔形的髂骨三角皮質(zhì)骨骨塊植入到牽開(kāi)塌陷的跟骨處，恢復(fù)跟距角，糾正水平的距骨和距舟關(guān)節(jié)半脫位。該方法可降低后期距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[2]， 但近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)融合距下關(guān)節(jié)可明顯減少后足活動(dòng)范圍， 造成周?chē)P(guān)節(jié)的生物力學(xué)變化，長(zhǎng)期可導(dǎo)致中后足關(guān)節(jié)過(guò)早發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。

2.4.3撬撥復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù) 該方法的優(yōu)點(diǎn)是：手術(shù)切口很小，可早期行功能鍛煉；缺點(diǎn)是對(duì)復(fù)雜骨折難以有效的固定。

3結(jié)論

跟骨骨折本身的復(fù)雜性決定了其治療方法的多樣性。目前，跟骨骨折的的生物力學(xué)研究有了更科學(xué)更可靠的進(jìn)展，相信跟骨骨折的治療方法會(huì)有推陳出新的手段和標(biāo)準(zhǔn)[3]。

參考文獻(xiàn)：

[1]和艷紅，孫永強(qiáng)，張?jiān)票?，?跟骨彈力固定支架治療跟骨骨折的臨床療效觀察[J].中國(guó)骨傷，2009，22（2）.

[2]俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇[J].中華骨科雜志，2006，2：134.

[3]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：89-154.編輯/孫杰