慢性便秘的外科治療

摘要：目的 探討慢性便秘的外科處理規(guī)范化方案。方法 查找相關文獻，就目前有關慢性便秘的外科處理進行綜述。結(jié)果 總結(jié)了有關外科處理慢性便秘的檢查方法、手術適應癥及手術療效評價方案。結(jié)論 慢性便秘的規(guī)范化外科處理能獲得滿意的療效。

關鍵詞：慢性便秘；外科處理

便秘是一種由不同病因引起的復雜臨床癥狀，通常指排便不規(guī)則、次數(shù)少、排便困難和排泄少量堅硬的糞便。Drorrmar將便秘定義為每周少于2次以及25%以上的排便時間是在用勁。便秘的病因十分復雜，可分為六大類27條，每條又列若干疾病，涉及全身或局部、結(jié)腸內(nèi)或結(jié)腸外諸多致秘因素，或為器質(zhì)性或為功能性，診斷和治療均較困難，尤其是慢性便秘。臨床醫(yī)師必須通過各種病因病理學檢查方法，辨明類別，采取必要而有效的手段進行治療。臨床上依據(jù)肛腸動力學等變化，將慢性便秘分為結(jié)腸慢運輸型和盆腔功能紊亂型（出口處梗阻型）。絕大多數(shù)便秘均可通過非手術治療獲得滿意療效，只有小部分患者保守治療無效而需手術，故嚴格選擇手術適應癥很重要。

1常用診斷檢查方法

慢性便秘的病理改變是多因素的，準確地了解便秘的病因及病理生理變化，對于正確采取治療措施非常重要。目前還缺少一種能確認根本病因并為治療提供指導方針的檢查方法，但有幾種技術能用來提供有關便秘的動力學改變的綜合信息。常用的有：

1.1肛門直腸壓力測定 通過生理壓力測試儀檢查肛管直腸內(nèi)壓力和直腸肛管生理反射等，以了解肛管直腸的功能狀態(tài)，是最有用的檢查方法，能提供直腸感覺受損、直腸肛門缺乏協(xié)調(diào)及括約肌功能減弱的依據(jù)，明確阻塞性便秘的診斷，常用的測試指標有肛管靜息壓、肛管縮榨壓和直腸肛管抑制反射等。

1.2排糞造影術 經(jīng)肛管注入300～400ml鋇液，X-線側(cè)位透視下調(diào)整體位，動態(tài)觀察排糞過程，并分別攝取靜坐、提肛和用力排便時直腸側(cè)位充盈像和粘膜像，是診斷功能性出口梗阻型便秘的重要手段，為直腸前突、直腸粘膜脫垂、直腸內(nèi)套疊、恥骨直腸肌綜合征等的診斷提供可靠依據(jù)。

1.3結(jié)腸傳輸試驗 檢查前3d禁用瀉藥，口服內(nèi)裝20粒不透X線標志物的膠囊1粒后，每隔24h攝腹部平片，直至標志物排出80%以上為止，最長不超過7d。另一種方法是每天服用不同形狀的標志物（2～3種），可以減少攝片次數(shù)。除上述不透光標志物追蹤法外，還可進行放射核素掃描法，或下管法或口服法，掃描獲取數(shù)據(jù)經(jīng)計算機處理，由此而獲得結(jié)腸傳輸時間CTT，確切地應稱為胃腸道傳輸時間GCTT，即自吞服標志物至80%以上的標志物排出所需的時間，一般正常成人不超過96h，女性稍少。結(jié)腸傳輸試驗是了解結(jié)腸運輸功能的一種簡便有效的無損傷性檢查方法，是結(jié)腸慢運輸型便秘的主要診斷依據(jù)。

1.4球囊逼出試驗 向置于直腸壺腹部的球囊內(nèi)注溫水50ml，囑患者取其習慣性排便姿勢將球囊排出，如不能排出可再注溫水50ml～200ml，仍不能排出則停止試驗，也可在實驗中同時檢測球囊內(nèi)壓與肛管壓變化，以了解排便時括約肌收縮情況，此實驗對出口處梗阻型便秘有較大診斷價值。

1.5直腸感覺功能檢查 主要包括直腸擴張試驗和直腸粘膜電感覺試驗兩類方法，分別通過直腸內(nèi)球囊注氣或電感受器測試直腸感覺閾值，以檢測直腸型排便感覺器和壓力傳導功能是否正常。慢性便秘患者其直腸感覺功能常降低，而結(jié)直腸炎或腸道易激惹綜合征患者其敏感性則增高。

1.6此外，還有陰部神經(jīng)潛伏試驗、盆底肌電圖、內(nèi)鏡攝影、電子照相術及結(jié)腸鏡、鋇灌腸等多種方法，可用來幫助確定慢性便秘的相關原因及分型，其中陰部神經(jīng)潛伏試驗也是一種簡單實用的檢測方法，可提供治療抉擇甚至法學上的依據(jù)，而結(jié)腸腔內(nèi)徑測定則無多大臨床價值。

2手術適應癥、術式選擇及療效評價

2.1出口梗阻型便秘 通過排糞造影、球囊逼出試驗、肛腸測壓、結(jié)腸傳輸時間測定、盆底肌電圖等技術檢查，可以發(fā)現(xiàn)這一類型慢性便秘，其特點是一系列肛門直腸解剖與功能異常致排便時盆底出口處梗阻，需手術治療的疾病有直腸前突、直腸內(nèi)套疊、恥骨直腸肌綜合征和內(nèi)括約肌失馳緩癥等。其它如孤立性直腸潰瘍綜合征、會陰下降綜合征及盆底肌痙攣綜合征等均以保守治療為主，包括飲食療法、緩瀉劑或灌腸、理療、生物反饋療法及盆底功能恢復鍛煉等。

2.1.1直腸前突 多見于中老年女性，尤其是慢性便秘腹內(nèi)壓增高的女性、多產(chǎn)婦、排便習慣不良者、老年女性會陰松馳等，因直腸陰道隔松馳，直腸前壁向前類似疝樣突出，排便時部分糞塊陷入前突不能排除，用力停止后又彈回直腸內(nèi)而產(chǎn)生排糞不全感，迫使患者用力更大而導致前突更深的惡性循環(huán)。主要癥狀是排便困難、肛門阻塞感及排便不全感，少數(shù)患者需要在肛周、陰道內(nèi)加壓協(xié)助排糞，甚至用手伸入直腸內(nèi)挖出糞塊，部分患者便血和肛周疼痛。直腸指檢可確診，排糞造影可顯示前突的深度和寬度。

有癥狀者均需治療，保守治療無效，可行手術修補缺損。消滅薄弱區(qū)以打斷惡性循環(huán)，術式可選擇：①閉合式修補法（Block手術），適應于單純較?。?～2cm）至中度的直腸前突；②開放式修補法，有Sehapayak手術和Khubchandanl手術，可用于較大的重度前突者。如合并有恥骨直腸肌肥厚或直腸內(nèi)套疊應同時處理。

2.1.2恥骨直腸肌綜合征 是一種以恥骨直腸肌痙攣性肥大致使盆底出口處梗阻為特征的排便障礙性疾病。確切病因不明，可能與局部炎癥（如坐骨直腸間隙膿腫）、濫用瀉藥有關，也可能與盆底肌痙攣綜合征是一種疾病的不同階段表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)主要是緩慢進行性加重的排便困難、排便過度用力、時間過長（可達1～2h/次）便次頻繁、排便不全感，伴肛門或骶區(qū)疼痛、精神緊張。直腸指診肛管張力高，恥骨直腸肌明顯肥大、觸痛，有時可及銳利邊緣；肛腸測壓、氣囊逼出試驗、盆底肌電圖及腸道傳輸功能檢查均可見異常，排糞造影可見肛門不開及靜止排便、屏便各相均存在\"閣樓征\"。

保守治療無效，須經(jīng)外科手術，恥骨直腸肌部分切除有助于解除肛管狹窄，緩解排便困難，早在60年代便有報道此術式療效可靠，喻德洪報道后位恥骨直肌全束部分切除有效率為100%。樊志敏報道中醫(yī)掛線療法簡單有效。

2.1.3直腸內(nèi)套疊 又稱為直腸內(nèi)脫垂、隱性直腸脫垂或不全性直腸脫垂。以中年人多見。女多于男，原因不明，有人認為直腸冗長是先決條件，且此癥極有可能發(fā)展為完全性直腸脫垂。排便時直腸壁全層或粘膜脫垂，折入遠端腸腔或肛管內(nèi)，多發(fā)生于直腸遠端。主要表現(xiàn)為直腸排空困難，排糞不全及阻塞感，且用力越大，阻塞感越強。本病診斷較困難，排糞造影是明確診斷的極有價值的檢查，典型表現(xiàn)是直腸側(cè)位片上漏斗狀影像，部分患者有骶骨直腸分離現(xiàn)象。

治療上應首先行保守療法，部分患者可獲治愈，長期保守無效者可考慮手術。常用術式有：①經(jīng)肛門遠端直腸粘膜縱形縫疊、硬化劑注射固定術，喻德洪總結(jié)一組病例，有效率85.7%；②脫垂粘膜膠圈套扎術，必要時可局部注射硬化劑；③經(jīng)腹直腸固定術，如Repstein手術，適用于嚴重高位直腸粘膜松馳套疊者和有骶骨直腸分離影像者；④經(jīng)直腸環(huán)形切除冗長粘膜（Delorme手術），術前要求排除結(jié)腸慢運輸型便秘、乙狀結(jié)腸套疊、腸道易激惹綜合征等，且不適用于合并慢性腹瀉和外脫垂者。楊新慶提出改良Delorme手術治療直腸內(nèi)套疊，經(jīng)術后造影證實，癥狀清除，并隨訪結(jié)果表明90.9%有效。

2.1.4內(nèi)括約肌失馳緩癥 內(nèi)括約肌在排便時具重要生理意義，肛管靜息壓大部分由內(nèi)括約肌維持，內(nèi)括約肌與直腸存在生理反射。肛管直腸壓力測定證實在快速充脹直腸壺腹部時，內(nèi)括約肌出現(xiàn)松馳反射，即肛管壓力較靜息時壓力降低。部分便秘患者不能引出此反射，可推斷這是與出口處梗阻有關的原因之一。國內(nèi)楊新慶首次\"內(nèi)括約肌失馳緩癥\"的概念，并發(fā)明后位內(nèi)括約肌全束部分切除術，認為有效率為80%。

2.2結(jié)腸慢運輸型便秘（STC）

2.2.1原發(fā)性結(jié)腸慢運輸型便秘：此類慢性便秘原因尚未完全明確，除腸壁神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)細胞減少或缺如之外，可能與水分攝取、性別、年齡以及內(nèi)分泌改變、體液改變等因素有關，長期大量使用瀉藥也會造成結(jié)腸運輸緩慢。多見于中老年女性，臨床表現(xiàn)主要是無便意、腹痛、腹脹等，結(jié)腸傳輸試驗顯示CTT顯著延長。

多數(shù)學者認為對原發(fā)性結(jié)腸慢運輸型便秘手術適應癥必須嚴格掌握，發(fā)病時間短者不要輕率行結(jié)腸切除術，須具備以下條件方考慮手術治療：①有確切的結(jié)腸無張力臨床和實驗檢查依據(jù)；②無出口梗阻征象；③肛管有足夠張力；④臨床上無明顯焦慮、憂郁及精神異常；⑤無彌漫性腸道功能失調(diào)如腸道易激惹綜合征。全結(jié)腸切除回直腸吻合術是治療STC主要術式，少數(shù)術后出現(xiàn)頑固性腹瀉或便秘復發(fā)。自1908年orbuthotLane首次報告全結(jié)腸切除回直腸吻合術治療STC，至今仍是經(jīng)典術式。國外報道其有效率為50～100%。療效差異可能與隨訪時間、適應癥選擇及術者操作技術等有關，術后頑固性腹瀉與便秘復發(fā)率分別是30～40%和10%，Nyam、Dcnk等總結(jié)1009例頑固性慢性便秘者治療情況，對其中有結(jié)腸慢運輸型便秘的74例患者行全結(jié)腸切除回直腸吻合術，術后隨訪56個月，無1例死亡，97%患者對手術療效滿意，伴或不伴盆底功能紊亂者療效無差別[1]。此外，對于盲腸無擴張，且功能與壓力正常者，在明確盲腸收縮壓大于肛門舒縮壓的情況下，也可選用結(jié)腸次全切除、盲腸直腸吻合術，保留盲腸及回盲瓣，防止術后腹瀉或其它并發(fā)癥發(fā)生。Ryan報道21例盲腸直腸吻合術，隨訪21個月，平均大便2～3次/d，僅1例功能較差，排便6次/d，需藥物處理。但也有報道認為盲直腸吻合術療效不及回直腸吻合。

2.2.2結(jié)腸冗長癥 該病臨床資料報道不多，袁景倫等認為橫結(jié)腸和/或乙狀結(jié)腸超過正常35%～40%長度即為結(jié)腸冗長，或橫結(jié)腸活動范圍超過骼嵴及乙狀結(jié)腸活動范圍達右上下腹區(qū)域也可考慮為結(jié)腸冗長?？梢允侨Y(jié)腸型，但以乙狀結(jié)腸型多見。引起慢性便秘的病機不清楚，病理改變可見腸粘膜慢性炎癥、肌層肥厚或粘膜下血管擴張，甚至肌間神經(jīng)節(jié)細胞部分退變及空泡化。典型癥狀為長期慢性漸進性的便秘，大便周期延長（可達15～20d/次），伴有腹脹、腹部隱痛，嚴重者還伴有不同程度的失眠、煩燥、記憶力下降、皮膚粗糙色素沉著等全身癥狀，多有長期自服多種導瀉藥史甚至加灌腸等措施，鋇劑灌腸可明確診斷，結(jié)腸傳輸試驗 CTT延長。

結(jié)腸冗長不合并慢性便秘的患者無需外科手術，手術適應癥必須從嚴掌握，必須具備下列條件：①具有長期慢性頑固性便秘史，經(jīng)中西醫(yī)保守久治無效，而痛苦大，要求手術者；②排除先天性巨結(jié)腸及盆底功能不良等因素；③鋇灌腸X線檢查顯示橫結(jié)腸和/或乙狀結(jié)腸冗長，盤曲重疊。此外，因頑固性便秘、腸粘膜反復刺激致癌變者和結(jié)腸冗長合并腸扭轉(zhuǎn)者，應及時手術。術式選擇：全結(jié)腸型者，行左半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸直腸吻合術；乙狀結(jié)腸型則行乙狀結(jié)腸切除降結(jié)腸直腸吻合術；合并癌變者應行相應根治術；合并急性腸扭轉(zhuǎn)者，術中應反復沖洗吻合口之遠近端[2]。

2.2.3成年人先天性巨結(jié)腸同源病，該病臨床上較少見，其病史長，主要表現(xiàn)為慢性便秘，腹脹、排便困難，有的伴有嘔吐、便時腹痛，但常較輕。多能自服瀉藥等保守治療而維持，故就醫(yī)晚，且多因巨結(jié)腸危象、腸梗阻或腸穿孔等急腹癥求治。腹部體征明顯，高度腹脹，伴有巨大腸型及蠕動波，可觸及糞塊。鋇餐可見擴張增大3～5倍的腸管，鋇灌腸可見痙攣環(huán)，結(jié)腸傳輸試驗CTT明顯延長，活檢或病理證實病變腸段肌間神經(jīng)節(jié)細胞減少、未成熟或發(fā)育不全等是明確依據(jù)。

此病多可手術治療，并可保留排便功能。通?？蛇x用病變段切除，結(jié)直腸吻合術；如結(jié)腸切除較多，可行間置回腸吻合術；如痙攣環(huán)較低，可選用吻合器吻合或拉出式吻合；遇有全身狀態(tài)差者，亦可僅行結(jié)腸造瘺術，術后擇期二期手術。

參考文獻：

[1]劉世信.外科治療頑固性例秘的評價[J].普外臨床，1996，（11）3：137-138.

[2]喻德洪，孟榮貴，王平治，等.結(jié)腸慢運輸型便秘的診斷及治療[J].中國實用外科雜志，1993，12：723.編輯/孫杰