吸入療法在慢性阻塞性肺疾病治療中的作用

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)[1]。近年來無論是COPD，還是支氣管哮喘，都提倡應(yīng)用吸入療法。

1吸入療法的重要性

吸入療法就是將氣霧或干粉狀的藥物，通過傳送裝置經(jīng)患者的口或鼻吸入呼吸道，從而達(dá)到治療呼吸道疾病的一種方法。成人肺泡表面積大（40～70 m2），毛細(xì)血管極為豐富，這是吸入療法的物質(zhì)基礎(chǔ)，肺泡壁與毛細(xì)血管緊接，因而吸收更快，起效迅速，加之局部的用藥濃度高，因而能最大程度地發(fā)揮其療效，使吸入療法在COPD的治療中占重要地位。

2吸入裝置的選擇

吸入療法常用以下4種吸入裝置：①定量吸入器（MDI）；②干粉吸入器（DPI）；③氣動(dòng)小容量霧化器（SVN）；④超聲小容量霧化器（USN）。一般而言，前兩者主要適用于COPD穩(wěn)定期和輕中度急性加重期患者，裝置可隨身攜帶，使用較方便；后兩者適用于COPD中重度急性加重期患者，限于醫(yī)院或家中使用。

3吸入療法在COPD中的臨床應(yīng)用

3.1支氣管擴(kuò)張劑的吸入治療 支氣管擴(kuò)張劑可松馳支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力，與口服藥物相比，吸入劑不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療[1]。主要的支氣管擴(kuò)張劑有抗膽堿藥、β2受體激動(dòng)劑及茶堿類藥物。而茶堿類藥物現(xiàn)己不用于吸入治療。

吸入型抗膽堿藥臨床應(yīng)用：由于COPD患者氣道存在迷走神經(jīng)介導(dǎo)的平滑肌膽堿能張力上調(diào)，故患者可從抗堿藥治療中受益。如異丙托溴銨等吸入型抗膽堿藥應(yīng)用于COPD治療中，其有效性安全性己被證實(shí)；但不足之處在于每日需多次給藥，對(duì)M1、M2、M3受體選擇性不強(qiáng).噻托溴銨是用于COPD治療的全新化學(xué)制劑，即每日只需用藥1次的吸入型抗膽堿藥，因其對(duì)氣道M3受體的長效阻斷作用具有長效支氣管擴(kuò)張效應(yīng)，故噻托溴銨為長效的高受體選擇性吸入劑型。最近幾個(gè)為期1年的臨床實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，吸入噻托溴銨能明顯改善肺功能及減慢FEV1的下降率[2]。因噻托溴銨療效肯定，副反應(yīng)少，且具有半衰期長的特點(diǎn)，只需1次/d吸入，歐洲和北美已將噻托溴銨取代異丙托溴銨成為治療COPD的基本藥物。

吸入型β2受體激動(dòng)劑的臨床應(yīng)用：β2受體激動(dòng)劑除具有舒張支氣管平滑肌和增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)的作用外，還可抑制炎癥介質(zhì)釋放以及與激素聯(lián)用能產(chǎn)生協(xié)同作用。主要有沙丁胺醇、沙美特羅和福莫特羅等。沙丁胺醇為短效定量霧化吸入劑，持續(xù)療效4～5 h，劑量100～200 μg/次（100 μg/噴），24 h內(nèi)不超過8～12噴，主要用于緩解癥狀，按需使用。沙美特羅和福莫特羅為長效β2受體激動(dòng)劑（LABA），LABA的作用時(shí)間持續(xù)>12 h，與短效β2受體激動(dòng)劑 （SABA）相比，維持作用更長。福莫特羅吸入后1～3 min起效，常用劑量為4.5～9 μg，2次/d。

3.2糖皮質(zhì)激素的吸入治療 吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）具有較強(qiáng)的局部抗炎作用，主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化，抑制細(xì)胞因子的生成，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性。ICS在COPD治療中的地位目前仍存在爭(zhēng)議[2]。近年來國際有幾項(xiàng)較大規(guī)模的較長期的臨床研究，如歐洲呼吸協(xié)會(huì)的COPD研究、哥本哈根市肺病研究等為我們提供了更多的證據(jù)，長期使用ICS治療COPD雖然不能延緩肺功能逐漸下降，但可以改善患者的臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，減少急性加重次數(shù)，降低氣道高反應(yīng)性，尤其是基礎(chǔ)肺功能較差者（如FEV1<50%預(yù)計(jì)值）COPD中重度急性加重，霧化吸入表面激素（如普米克令舒）療效肯定，可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)。

3.3聯(lián)合吸入治療

3.3.1吸入型抗膽堿藥與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用 現(xiàn)在普遍認(rèn)為抗膽堿藥與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥具有協(xié)同作用，同時(shí)還可減少各自的用量，減少不良反應(yīng)，效果優(yōu)于單一用藥。因膽堿能受體主要分布于中央氣道，β2受體主要分布于外周氣道，兩者聯(lián)合治療COPD，分別作用于副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)，能同時(shí)擴(kuò)張中央大氣道和外周小氣道，從而提高療效，改善氣道阻塞。此兩類短效藥物的聯(lián)合制劑現(xiàn)己有，如可必特即為沙丁胺醇和異丙托溴銨的復(fù)方制 劑[3]。

3.3.2 ICS與LABA聯(lián)合應(yīng)用 ICS與LABA在受體、分子和細(xì)胞水平上的作用互補(bǔ)，產(chǎn)生協(xié)同作用。二者聯(lián)合應(yīng)用可降低COPD患者的病死率和再入院的危險(xiǎn)，亦能提高存活率，臨床上應(yīng)用的復(fù)方吸入制劑有舒利迭（沙美特羅/氟替卡松）和信必可（福莫特羅/布地奈德）。

3.4其他 COPD氣道內(nèi)可產(chǎn)生大量黏液分泌物，可促使繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥物似有利于氣道引流通暢，改善通氣。常用藥物有鹽酸氨溴索（沐舒坦）、N-乙酰半胱氨酸（NAC），此兩類藥均可霧化吸入。沐舒坦的活性成分為鹽酸氨溴索，調(diào)節(jié)漿液與黏液的分泌，加強(qiáng)纖毛的擺動(dòng)。NAC是一個(gè)應(yīng)用廣泛的黏液溶解劑，能減少黏液分泌，促進(jìn)排痰。

4結(jié)論

綜上所述，吸入療法是治療COPD的一種主要方法。支氣管擴(kuò)張劑作為減輕COPD癥狀的一線治療藥物；ICS對(duì)穩(wěn)定期COPD和COPD急性加重有明確的指征。且不同作用機(jī)制與不同作用時(shí)間的藥物聯(lián)用優(yōu)于各自的單一治療，如抗膽堿藥與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)用、ICS與LABA聯(lián)用。因此吸入療法治療COPD值得在臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南[2007年修訂版][J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[2]陳劍波，陳平.吸入療法在慢性阻塞性肺疾病治療中的價(jià)值[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，8（16）：1239-1243.

[3]李云華，等.霧化吸入硫酸沙丁胺醇溶液治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10（12）：34-35.

編輯/張燕