臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合七氟烷吸入在小兒上肢手術(shù)中的應(yīng)用

小兒手術(shù)理想的麻醉方法是操作簡(jiǎn)單， 生理干擾小， 并發(fā)癥少，效果確切。臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)常用的麻醉方法，但小兒合作性較差，常妨礙阻滯的實(shí)施。我院自2011年來(lái)，對(duì)部分擇期行上肢手術(shù)的患兒采用臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合七氟烷吸入，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 擇期行上肢手術(shù)的患兒共47例，ASA Ⅰ～Ⅱ，其中男25例，女22例，年齡3～8歲，體質(zhì)量12～26 Kg。手術(shù)種類為肱骨骨折、尺橈骨骨折、疤痕松解以及矯形術(shù)。手術(shù)時(shí)間20～150 min。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 患兒術(shù)前禁食8 h， 禁飲4 h， 術(shù)前肌注阿托品0.02mg/kg，苯巴比妥鈉1.6 mg/kg。

1.3方法 所有患兒在病房均已建立靜脈通道。入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2。與患兒對(duì)話的同時(shí)吸入5%七氟烷，待睫毛反射消失后行神經(jīng)阻滯。行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯患兒仰臥位， 頭偏向?qū)?cè)， 在C6 水平肌間溝處為穿刺點(diǎn)， 一手指按壓上端， 用7 號(hào)頭皮針垂直刺入皮膚后向內(nèi)向下繼續(xù)進(jìn)針0. 5～1. 0 cm， 有鞘膜突破感后， 回吸無(wú)血及腦脊液即注入局麻藥[1]。腋路阻滯者， 在腋動(dòng)脈上緣或下緣進(jìn)針， 出現(xiàn)突破感且穿刺針出現(xiàn)與腋動(dòng)脈一致的博動(dòng)時(shí)， 確認(rèn)針已進(jìn)入腋鞘。根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短可選擇0.5% ～1% 利多卡因8～10 mg/ kg 或0.25%～0.3%鹽酸羅哌卡因3mg/kg。神經(jīng)阻滯實(shí)施15min后，嵌夾患兒患側(cè)上肢無(wú)體動(dòng)為顯效的標(biāo)志。術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷，根據(jù)需要在1.5～3.0%濃度范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)節(jié)調(diào)。

2結(jié)果

47例患兒均取得良好的阻滯效果， 術(shù)中患兒生命體征平穩(wěn)，患肢松弛， 對(duì)手術(shù)刺激及止血帶耐受良好。手術(shù)結(jié)束傷口包扎完畢后喚醒患兒清醒完全， 無(wú)惡心嘔吐、嗆咳等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

在小兒麻醉中， 外周神經(jīng)阻滯常作為全麻的輔助或補(bǔ)充， 不僅可減少術(shù)中用藥、加快患兒術(shù)后蘇醒速度， 還可提供可靠的術(shù)后鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量及其不良反應(yīng)。

小兒臂叢神經(jīng)穿出后解剖位置固定且表淺，穿刺成功率高， 造成損傷的機(jī)率較小。值得注意的是在進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，由于穿刺點(diǎn)距膈神經(jīng)與喉返神經(jīng)距位置較近， 容易導(dǎo)致后者的意外阻滯。幼兒完全靠膈肌來(lái)呼吸， 膈神經(jīng)阻滯可引起呼吸抑制， 而喉返神經(jīng)阻滯因聲帶麻痹可致呼吸道阻力增加[2]。因此對(duì)于行肌間溝阻滯的患兒，圍手術(shù)期間一定要注意對(duì)呼吸功能的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)予以輔助呼吸。而腋路阻滯穿刺簡(jiǎn)單、成功率高、并發(fā)癥少， 是小兒最常用的方法。

以往對(duì)需行上肢手術(shù)的小兒往往采用基礎(chǔ)加氯胺酮靜脈全麻，必要時(shí)還需輔以丙泊酚靜脈泵注。該方法適用于時(shí)間較短的手術(shù)，如果手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，反復(fù)追加氯胺酮的話，麻醉效果反而降低，容易導(dǎo)致蘇醒延遲。氯胺酮麻醉并發(fā)癥多、如惡心、嘔吐、喉痙攣及呼吸抑制、呼吸暫停[3]，還存在鎮(zhèn)痛不全、肌松欠佳、麻醉持續(xù)時(shí)間短等缺點(diǎn)，故限制臨床應(yīng)用。

七氟烷對(duì)氣道刺激小，吸入麻醉平穩(wěn)，是小兒較為理想的麻醉誘導(dǎo)藥物。七氟烷的循環(huán)抑制作用與吸入濃度呈正相關(guān)，血壓易于調(diào)控?；純涸趪?yán)密監(jiān)測(cè)下通過(guò)調(diào)整吸入七氟烷濃度，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持期與臂叢阻滯聯(lián)合應(yīng)用，只吸入較低濃度即可滿足手術(shù)要求[4]。

從本文結(jié)果可見(jiàn)，七氟烷聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯能有效減少手術(shù)的應(yīng)激， 麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、手術(shù)過(guò)程平穩(wěn)，麻醉后蘇醒迅速，不良反應(yīng)少[5]，術(shù)后無(wú)明顯躁動(dòng)及惡心嘔吐，可安全有效的用于小兒上肢手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]李蕊. 臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合氯胺酮麻醉在小兒上肢手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 河南外科學(xué)雜志，2009，15（2）：40-41.

[2]崔旭蕾， 徐仲煌， 郭向陽(yáng)， 等. 小兒外周神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2007， 23（8）：702-704.

[3]盛卓人， 況銧， 李文碩主編. 臨床麻醉學(xué)[M] .第1 版.上海： 上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 1996， 54， 225.

[4]紀(jì)金芬， 朱建猛， 袁蓉. 全麻復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志， 2009， 25 （12）：1079-1080.

[5]Veyckemans F. Excitation phenomena during sevoflurane anaesthesia inchildren[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2001，14（3）：339-343.

編輯/李樺