依據(jù)頭顱CT行顱內(nèi)病變徒手體表定位體會

在神經(jīng)外科手術中，術前的顱內(nèi)病變定位非常重要，他關系的到術前手術切口的設計，術中病變的定位，確定病變范圍等。由于很多基層醫(yī)院缺少專門的顱腦定位工具，或手術醫(yī)師經(jīng)驗不足，確實在顱腦手術中出現(xiàn)過體表手術切口與顱內(nèi)病變位置偏差的情況，這勢必影響手術的效果，甚至關系到手術的成敗。由此看出手術前顱腦病變的體表定位非常重要，他是決定手術成敗的前提與保證。

隨著計算機X線斷層掃描（CT）檢查的普及，顱內(nèi)病變的診斷得到質的提升，同時也為顱內(nèi)病變的體表定位有了較準確的依據(jù)。依據(jù)CT檢查行顱內(nèi)病變體表定位成為外科醫(yī)師的基本技能。這種顱內(nèi)病變體表定位方法較多，可操作性不一，我院神經(jīng)外科結合自身條件自2008年至今開顱手術術前依據(jù)頭顱CT行徒手體表定位，以此指導手術，術中證實精確度達到1 cm以內(nèi)，完全可以保證手術的安全，且簡單、方便，可操作性強，容易掌握，適合基層醫(yī)院醫(yī)師掌握，現(xiàn)將體會匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料 統(tǒng)計我院自2010年至今332例術中行顱內(nèi)病變徒手定位指導的手術，其中腦出血148例，腦挫裂傷并血腫134例，慢性硬膜下血腫32例，腦膜瘤16例，腦膠質瘤2例。

1.2方法

1.2.1確定基線 在頭顱CT掃描中有一條重要的定位線，即掃描基線。掃描基線常見有3種：①聽眉線（Superior Orbitomeatae Line SML），即外耳空與眉間的連線；②聽眥線（Orbitomeatal Line OML），即外耳孔與同側外眥的連線；③聽眶線（Reid's line RBL），即外耳孔與同側眶下緣的連。最常用的頭顱CT掃描基線為聽眥線（OML），在一般情況患者能夠配合的情況下，確定基線較準確，依據(jù)這種標準的頭顱CT掃描結果，在體表直接標示患側外耳孔至外眥連線，標示基線即可。但在臨床中，我們見到經(jīng)常很多患者的CT圖像中基線不準確，有的甚至偏差很多，多見于顱腦損傷患者的CT檢查中。這與顱腦損傷患者行CT檢查時意識不清，無法配合有關，有部分與技師操作水平有關。在這種情況下，沒有標準的基準線，這需要需重新確定校正的基線。此步很重要，是后面定位的基礎。

在標準基線附近能明確骨性標志的體表定位的有外耳孔、眶下緣及眶上緣，在CT上亦能明確顯示。我們通常先確定通過患側外耳孔的層面為校正基線層面，設定外耳孔為A點，見圖1，在患側眶下緣正中畫標記點為B點，在CT上尋找患側外耳孔層面及眶下緣層面，計算兩層面之間的距離，依據(jù)兩層面交錯關系，在眶下緣標記點B點上方或下方標記C點，即通過眶下緣層面在通過外耳孔層面之后，說明掃描外耳孔層面在眶下緣下方，C點應在B點下方，反之C點在其上方；連接AC兩點即為校正后大致基線。

此處需要說明的是，AC為大致校正后基線，因為理論上精確的校正基線應該是通過A、B通過兩點做平行線，使兩線距離為兩層面間的距離，即AC'。實際中如果這樣不便于操作。而經(jīng)過計算AC與AC'兩線的角度誤差最多1°左右，在徒手定位中是可以接受的。驗證過程如下：一般從外耳孔到眶下緣的距離，即AB為6～7 cm，而CT檢查中基線層面的誤差距離，即AC'和AC一般在1cm左右。根據(jù)函數(shù)關系得出：sin∠BAC'=1/6，tan∠BAC=1/6，進而得出∠BAC'=9.59°， ∠BAC=9.46°。由此看出兩連線的角度誤差很小，僅0.15°，實際工作中，不會對后續(xù)的定位產(chǎn)生大的影響，可以忽略不計。

1.2.2確定病變的體表范圍 在確定基線后我們還要標畫出矢狀線及患側顴弓，標記出頂結節(jié)、額顴突、枕骨結節(jié)等骨性標志。在患側耳前（或耳后）做一垂直于基線的直線，在CT片中找出病變第一層面、范圍最大層面及最后一層面，計算出與基礎層面的距離，在直線上分別標記為D點、E點及F點，經(jīng)E點畫出與基線平行的直線。在CT中計算病變范圍最大層面病變前后緣與中線的在頭顱曲面距離，此處我們應用細鉛條在CT片上測量，效果理想，然后應用軟尺在頭皮的病變最大范圍直線上標記病變前緣G點、后緣H點，此時連接DGFH四點類圓形區(qū)域即為顱內(nèi)病變的大致體表投影。再回看CT片觀察病變范圍與頂結節(jié)、額顴突、枕骨結節(jié)等骨性標志的距離關系驗證是否準確，必要時重新測量校正。

2結果

通過以上方法，術中均依據(jù)頭顱CT結果行徒手體表定位，后依據(jù)定位結果設計手術切口，術中指導病變處理，術中未出現(xiàn)頭皮切口與顱內(nèi)病變位置偏差的情況。在硬膜外血腫及腦膜瘤等病變有明確邊界的手術中，術中證實體表定位與術中可見病變誤差均在1 cm以內(nèi)，完全可以保證手術的安全及質量。

3討論

在神經(jīng)外科，隨著檢查手段的改進，尤其是計算機X線斷層掃描，即CT檢查的出現(xiàn)，使顱腦病變的診斷方面得到了質的飛躍，使顱內(nèi)疾病的誤診率得到極大的降低；更重要的是，頭顱CT對于指導顱內(nèi)病變的治療意義非凡，尤其在顱內(nèi)病變精確定位方面非常重要，為此神經(jīng)外科的同仁們設計制作了多種定位器材及方法，或簡單或復雜[2-3]，通過這些方法準確定位后可以為手術操作提供理論依據(jù)，保證手術的安全與成功。更產(chǎn)生了一門新的學科---立體定向神經(jīng)外科學[4]，通過CT或MRI引導的立體定向技術可以將病變定位精確到毫米級，并使錐體系手術及顱內(nèi)腫瘤等體積切除手術等成為可能。以上手段及學科發(fā)展都保證了顱內(nèi)病變定位的精確，為手術的切口設計、準確尋找病灶及切除范圍、減少術中損傷提供了依據(jù)和保障。

但以上方法都有其無法回避的缺點：①需要專門的設備，基層常用的CT定位裝置一般都比較簡陋，很多都是自己動手制作的，這點相對容易解決，而CT或MRI引導的立體定向則需要一套完整的器械，而且價值不菲，一般基層醫(yī)院無法承受的。②需要二次定位：無論哪種定位方法，都需要在病變診斷清楚后再次性頭顱CT或MRI檢查來獲取定位的信息。顱腦損傷患者，搶救時間非常珍貴，進行二次定位可能延誤搶救時機。③增加了檢查的費用，無論是簡易的定位還是CT引導的立體定向都會增加患者檢查次數(shù)，增加了患者醫(yī)療中的檢查費用，在當前我國醫(yī)保費用不足的情況下這也是個不小的問題。

對于神經(jīng)外科醫(yī)師來說，依據(jù)頭顱CT行顱內(nèi)病變體表定位是一項基本技能，但這種技能需要有嚴密的理論依據(jù)，而不是根據(jù)個人經(jīng)驗大致定位。我院根據(jù)自身條件所應用的徒手定位方法是在理論基礎上開展的，在實際工作中證實準確、可靠，值得基層神經(jīng)外科同仁參考。在基層醫(yī)院，無相關定位設備的情況下，徒手定位方法簡單，定位較精確，熟練掌握后能簡單、快速、準確的定位顱內(nèi)病變，尤其對于顱腦損傷、腦出血、病變較大的顱腦腫瘤手術，術前的體表定位手術成功的前提和保障。當然我們并不排斥有器械輔助的精確的顱內(nèi)病變定位技術，隨著醫(yī)療技術進步和患者要求的提高，精確的定位技術將會進一步發(fā)展，就目前對于顱內(nèi)病變較小且深在的顱內(nèi)腫瘤仍建議采用立體定向技術。

參考文獻：

[1]吳恩惠.頭顱CT診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版，1988：14-16.

[2]陳世超，孫偉健，趙峰.簡易顱腦體表投射定位裝置的探索[J].臨床誤診誤治，2012，25（4）：49.

[3]陶志強，呂興盛.介紹一種方便實用的CT-頭顱體表定位法[J].浙江創(chuàng)傷外科，2006，11（1）：88.

[4]楊樹源，只達石.神經(jīng)外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2008：1513-1514.

編輯/肖慧