1例接種卡介苗致左腋下淋巴結(jié)炎引起的思考

摘要：接種卡介苗引起腋下淋巴結(jié)炎比較常見(jiàn)，但常因治療不當(dāng)，而致病程遷延不愈。本文介紹這名患兒，因患淋巴結(jié)炎切開(kāi)排膿，傷口遷延不愈，歷時(shí)10余月，輾轉(zhuǎn)幾個(gè)醫(yī)院治療，給患兒的身體、精神和家庭的經(jīng)濟(jì)、家屬精神造成嚴(yán)重傷害。而在處理一次性補(bǔ)償問(wèn)題上又遇到很多新的問(wèn)題?，F(xiàn)就案例出現(xiàn)的問(wèn)題和思考報(bào)道如下。

關(guān)鍵詞：卡介苗；淋巴結(jié)炎；異常反應(yīng)；一次性補(bǔ)償

1患兒的診治經(jīng)過(guò)

陳學(xué)坤，男，2011 年2 月17 日，在區(qū)人民醫(yī)院順產(chǎn)出生，18日在該醫(yī)院產(chǎn)科接種卡介苗。3個(gè)月后，被發(fā)現(xiàn)左腋下有雞蛋大小腫物。家長(zhǎng)曾找過(guò)接生醫(yī)院產(chǎn)科，醫(yī)生告訴家長(zhǎng)，患兒出現(xiàn)的癥狀與產(chǎn)科無(wú)關(guān)，囑其到上級(jí)醫(yī)院檢查治療。2011年5月25日患兒被帶到市婦幼保健院住院治療，經(jīng)外敷內(nèi)服，住院8天，腫物不見(jiàn)縮小，于2011年6月2日出院。2011年6月13日到某大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院診治，經(jīng)查，腫物已出現(xiàn)波動(dòng)感，符合手術(shù)條件，醫(yī)院行切開(kāi)排膿手術(shù)，住院16d，但切口一直未愈，于2011年6月29日，未愈出院，轉(zhuǎn)該院門(mén)診治療，沖洗傷口（用優(yōu)可適沖洗）。治療55 d后，傷口還沒(méi)痊愈。2011年8月7日，該院醫(yī)生介紹他們到市第三人民醫(yī)院（結(jié)核病院）診治。經(jīng)查，患兒P.P.D強(qiáng)陽(yáng)性（+++），左腋下切口未愈，見(jiàn)有豆腐渣樣物排出，左腋下還有一3 cm×3 cm腫塊，質(zhì)稍硬。胸片顯示，肺紋理增粗，無(wú)明顯肺結(jié)核癥，初診，擬淋巴結(jié)結(jié)核？要求患兒住院治療，因各種原因，家長(zhǎng)不愿住院而改為門(mén)診抗結(jié)核治療，定期復(fù)查。傷口繼續(xù)到某大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院沖洗。

患兒傷口一直持續(xù)到2011年的9月28日（最后一次沖洗傷口），歷時(shí)126 d，才完全愈合。而抗結(jié)核治療，從2011年8月7日持續(xù)到2012年3月15日，因患兒切口旁仍可觸及一小淋巴結(jié)，醫(yī)生要求患兒繼續(xù)服藥（服藥已超過(guò)半年）。患兒在市級(jí)兩家醫(yī)院住院治療，共計(jì)24 d。門(mén)診治療期間往返于家和某大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院沖洗傷口共計(jì)35次，（2011年6月29日～2011年7月19日1次/d，2011年7月20日～2011年8月20日1次/2 d）。整個(gè)病程超過(guò)10個(gè)月，據(jù)家長(zhǎng)介紹，花去各種費(fèi)用共計(jì)4萬(wàn)余元。

2011年8月19日下午，患兒在治療近3個(gè)月后，家長(zhǎng)帶他到區(qū)疾控中心反映情況，區(qū)疾控中心馬上組織人員進(jìn)行調(diào)查。2011年8月30日，經(jīng)區(qū)預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷專(zhuān)家組診斷，患兒接種卡介苗致左腋下淋巴結(jié)炎，屬于接種疫苗引起的異常反應(yīng)。因家長(zhǎng)遺失報(bào)銷(xiāo)憑證，患兒還需繼續(xù)治療，延至2012年7月30日，才向濠江區(qū)異常反應(yīng)補(bǔ)償辦申請(qǐng)一次性補(bǔ)償。經(jīng)核查，有憑證可以報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)共計(jì)11885.58元。

2討論

2.1患兒接種卡介苗方法的是否正確 患兒來(lái)區(qū)疾控中心咨詢(xún)時(shí)，已超過(guò)近3個(gè)月，卡介苗接種處只留一疤痕。據(jù)家長(zhǎng)介紹，早些時(shí)間，注射部位腐爛，傷口很深，后經(jīng)多次清洗后，才慢慢愈合。家長(zhǎng)雖找過(guò)產(chǎn)科醫(yī)生，得到的答復(fù)是與她們無(wú)關(guān)，產(chǎn)科醫(yī)生也沒(méi)有按預(yù)防接種副反應(yīng)報(bào)告，錯(cuò)過(guò)最佳診斷機(jī)會(huì)。提示：醫(yī)院護(hù)士在接種卡介苗時(shí)，接種部位是否正確？（皮內(nèi)或皮下）已無(wú)從查實(shí)。該醫(yī)院是區(qū)級(jí)人民醫(yī)院，接種護(hù)士是經(jīng)培訓(xùn)，有多年接種卡介苗經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，否認(rèn)接種出錯(cuò)。建議：醫(yī)院要不時(shí)加強(qiáng)對(duì)接種卡介苗護(hù)士的培訓(xùn)，以提高接種卡介苗的業(yè)務(wù)水平。

2.2患兒出現(xiàn)腋下淋巴結(jié)腫大時(shí)，如何治療才安全有效 患兒除了腋下淋巴結(jié)腫大外，沒(méi)有其他不適。從發(fā)現(xiàn)到治療終止，歷時(shí)超過(guò)10個(gè)月，其中傷口愈合耗時(shí)超過(guò)3個(gè)余月（107 d），服用抗結(jié)核藥超過(guò)6個(gè)月?；純汉图议L(zhǎng)所承受的痛苦不言而喻。醫(yī)院行切口排膿手術(shù)，并用\"優(yōu)可適\"沖洗傷口，治療55 d后，患兒切口仍遷延不愈，醫(yī)生才介紹患兒到結(jié)核病專(zhuān)科醫(yī)院診治，可見(jiàn)，手術(shù)醫(yī)院的醫(yī)生前期治療并沒(méi)有懷疑淋巴結(jié)核因素，只按一般外科膿腫處理。忽視接種卡介苗這特殊因素的因素，是粗心還是不懂？某大學(xué)附屬醫(yī)院是省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人員、技術(shù)、設(shè)備都是一流的，治療這么久才想起轉(zhuǎn)院，確實(shí)不該；患兒PPD檢查呈強(qiáng)陽(yáng)性，但沒(méi)有肺結(jié)核感染證，醫(yī)院按肺結(jié)核自然感染的療程用藥，治療6個(gè)月后，患兒切口早已愈合，但因患兒切口旁仍可觸及一小淋巴結(jié)，醫(yī)生建議繼續(xù)抗癆治療。家長(zhǎng)因怕傷害孩子，不按醫(yī)囑，定時(shí)給患兒服藥。由卡介苗引起的淋巴結(jié)炎，抗結(jié)核治療時(shí)間需要與自然感染肺結(jié)核一樣嗎？近年來(lái)，由接種卡介苗引起腋下淋巴結(jié)腫大時(shí)有報(bào)道，在工作交流中也時(shí)有聞及，但如何處理才安全有效，預(yù)防接種手冊(cè)有介紹，可醫(yī)院缺乏相關(guān)指導(dǎo)性文件，建議上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)組織專(zhuān)家盡快出臺(tái)詳細(xì)的技術(shù)指導(dǎo)方案。

2.3出現(xiàn)異常反應(yīng)后，一次性補(bǔ)償問(wèn)題

2.3.1多與家長(zhǎng)做溝通解釋工作 出現(xiàn)預(yù)防接種異常反應(yīng)后，首先要解決的問(wèn)題是給家長(zhǎng)一個(gè)說(shuō)法。調(diào)查人員在認(rèn)真核查、收集資料的基礎(chǔ)上，要多與家長(zhǎng)做溝通解釋工作，讓他們感覺(jué)到你是在關(guān)心他。在具體運(yùn)作過(guò)程中既要按章辦事，又要顧及家長(zhǎng)的感受，要多為他們著想。本文報(bào)道這個(gè)案例，面對(duì)自己幾個(gè)月大的嬰兒，就要遭受如此摧殘，家長(zhǎng)怨氣很大，但一直保持克制，聽(tīng)從區(qū)疾控中心的勸說(shuō)，沒(méi)有表現(xiàn)過(guò)激的行為。后來(lái)因種種原因，超過(guò)申請(qǐng)補(bǔ)償期限，區(qū)補(bǔ)償辦還是以最大的熱情幫助他，給予受理，并向上級(jí)反映情況；按規(guī)定，誤工費(fèi)的計(jì)算時(shí)間為住院天數(shù)，本文報(bào)道的案例，兩次住院總共只有24 d，而實(shí)際患兒每天或隔天到醫(yī)院沖洗傷口都需父母陪同，總計(jì)35 d，卻不能算誤工費(fèi)，家長(zhǎng)很不理解。建議：對(duì)于那些有事實(shí)依據(jù)的案例，經(jīng)區(qū)補(bǔ)償辦核實(shí)，并出具相應(yīng)證明，門(mén)診治療天數(shù)應(yīng)歸入補(bǔ)償行列。

2.3.2簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)程序 政府制定\"疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償辦法\"的目的，①確保免疫規(guī)劃工作能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，②保護(hù)受種者合法權(quán)益。預(yù)防接種工作涉及千家萬(wàn)戶(hù)，預(yù)防接種副反應(yīng)處理不好會(huì)嚴(yán)重影響免疫規(guī)劃工作的順利開(kāi)展?！稄V東省疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償辦法（試行）》的實(shí)施細(xì)則的出臺(tái)，無(wú)疑給預(yù)防接種人員和家長(zhǎng)吃了一顆定心丸。但在解決異常反應(yīng)一次性補(bǔ)償過(guò)程中，報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié)過(guò)于繁瑣，補(bǔ)償金額無(wú)論大小都得經(jīng)過(guò)級(jí)級(jí)把關(guān)，從縣到市到省。省是終審者，同意后，再返回來(lái)，由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)與受種方簽訂一次性補(bǔ)償協(xié)議，再傳一個(gè)來(lái)回。其中規(guī)定需完成的各類(lèi)表格、報(bào)告達(dá)15種之多（調(diào)查診斷指引9種，補(bǔ)償辦法實(shí)施細(xì)則6種），還要審核受種方的報(bào)銷(xiāo)憑證，計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額等等。解決一個(gè)異常反應(yīng)的診斷、補(bǔ)償，需要花費(fèi)各級(jí)很多人力和時(shí)間。這樣的工作效率能提倡嗎？要知很多縣級(jí)疾控中心計(jì)免科人員很少，能從容應(yīng)對(duì)嗎？顯然，很多環(huán)節(jié)需要簡(jiǎn)化。建議：①可以在各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)設(shè)定審批權(quán)限，在權(quán)限范圍，由各級(jí)審批，報(bào)上一級(jí)備案，專(zhuān)款專(zhuān)用。②可以參照醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)程序，衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)調(diào)查、診斷，提供依據(jù)，屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)，由社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)按規(guī)定給予一次性補(bǔ)償。還可以引進(jìn)保險(xiǎn)機(jī)制，由家長(zhǎng)按每針次繳一定數(shù)額的保險(xiǎn)金，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，由保險(xiǎn)公司賠付一定數(shù)額保險(xiǎn)金，作為必要補(bǔ)充。對(duì)于住院費(fèi)用較大的偶合反應(yīng)（如住院費(fèi)超1萬(wàn)元），可以考慮給一定數(shù)量撫慰金。對(duì)調(diào)查處理每一起異常反應(yīng)，政府應(yīng)考慮給各級(jí)疾控中心撥付一定數(shù)額工作經(jīng)費(fèi)，以便工作能順利開(kāi)展。

2.4對(duì)預(yù)防接種異常反應(yīng)有關(guān)規(guī)定的思考 衛(wèi)生部制定的《預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定辦法》規(guī)定，縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、藥品監(jiān)督管理部門(mén)接到疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的報(bào)告后，對(duì)需要進(jìn)行調(diào)查診斷的，交由縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家進(jìn)行調(diào)查診斷?！稄V東省疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷指引（試行）》規(guī)定，各級(jí)疾控中心成立專(zhuān)家組，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷工作，專(zhuān)家組成員由同級(jí)疾控中心頒發(fā)聘書(shū)，聘用期為4年。專(zhuān)家組設(shè)立辦公室，負(fù)責(zé)日常工作。專(zhuān)家組由流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、法醫(yī)學(xué)、食品藥品監(jiān)督等專(zhuān)家組成，必要時(shí)根據(jù)實(shí)際情況予以增減。調(diào)查診斷專(zhuān)家組個(gè)案組長(zhǎng)由參加調(diào)查診斷的專(zhuān)家推選產(chǎn)生，負(fù)責(zé)主持個(gè)案調(diào)查診斷工作。

縣級(jí)疾控中心組建專(zhuān)家組行嗎？專(zhuān)家組還要由流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)，藥學(xué)、法醫(yī)學(xué)、食品藥品監(jiān)督等專(zhuān)家組成。什么是\"專(zhuān)家\"，文件沒(méi)有界定，我個(gè)人認(rèn)為應(yīng)該是取得高級(jí)職稱(chēng)的人員，若縣級(jí)沒(méi)有這方面的專(zhuān)家，那如何組建專(zhuān)家組呢？專(zhuān)家組缺乏\"專(zhuān)家\"，作出診斷的合法性是否會(huì)受到質(zhì)疑？據(jù)我所在，縣級(jí)疾控中心從事免疫規(guī)劃的人員大多沒(méi)有取得高級(jí)職稱(chēng)。再有，“由縣級(jí)疾控中心聘請(qǐng)專(zhuān)家組成員”，一張聘書(shū)容易做，但專(zhuān)家為什么要接受縣級(jí)疾控中心的聘請(qǐng)？他們的權(quán)利與義務(wù)又是什么？他們拒絕參加又如何呢？專(zhuān)家組還要推選個(gè)案組長(zhǎng)，在整個(gè)調(diào)查，診斷過(guò)程中，產(chǎn)生的費(fèi)用由誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)？這些問(wèn)題沒(méi)有解決好，會(huì)影響到工作的順利開(kāi)展。建議：聘用專(zhuān)家，應(yīng)由本人申請(qǐng)，進(jìn)入專(zhuān)家?guī)?，由?dāng)?shù)仡A(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)聘請(qǐng)。專(zhuān)家組由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)需要組建。從事某項(xiàng)專(zhuān)業(yè)多年，熟悉本專(zhuān)業(yè)，尚未取得高級(jí)職稱(chēng)的人員也可聘為專(zhuān)家組成員。

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編輯/肖慧