人工肱骨頭置換術(shù)的護(hù)理

人工肱骨頭置換是用人工假體代替患者受損關(guān)節(jié)，模仿正常關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和生理功能，解除肩部疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的一種替代手術(shù)，其對(duì)手術(shù)技術(shù)要求熟練外，嚴(yán)格的術(shù)后護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練是肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的保證[1]。

1 臨床資料

2007年1月～2012年12月，我科對(duì)20例患者行人工肱骨頭置換，其中男11例，女9例；年齡50～75歲，平均61.5歲；左側(cè)8例，右側(cè)12例。肱骨頭粉碎性骨折13例，均為 Neer4部分骨折；肱骨頭腫瘤2例；陳舊性肱骨頸骨折伴脫位5例。術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素?；颊咝袣夤懿骞苋?，取仰臥位，行人工肱骨頭置換術(shù)。手術(shù)效果均良好，無1例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。平均住院15.3d。20例均獲隨訪，隨訪周期8～12個(gè)月，平均9.5個(gè)月。采用美國(guó)肩肘關(guān)節(jié)醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分，評(píng)價(jià)功能恢復(fù)情況[2]，優(yōu)12例，良6例，可2例，優(yōu)良率為90%。

2 護(hù)理

2.1心理護(hù)理 由于患者突然意外受傷，對(duì)疾病的認(rèn)知不足，所以常因擔(dān)心手術(shù)是否成功或生活能否自理而造成心理恐慌，懼怕疼痛，為此，護(hù)理人員應(yīng)體貼患者，消除患者手術(shù)前的恐懼感，術(shù)后多與患者交流，向其講清功能鍛煉的重要性，從而削除顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。使其積極配合手術(shù)與護(hù)理、功能鍛煉，順利回歸生活。

2.2休位護(hù)理 手術(shù)一般采用全麻，術(shù)后患者取平臥位或低臥位，患者腋下墊軟墊，使患肢屈肘位斜放在患側(cè)胸壁旁的軟墊上，即肩關(guān)節(jié)位于外展40°～50°，前屈45°，肘關(guān)節(jié)90°功能位。待麻醉清醒后可平臥位與健側(cè)臥位相交替，健側(cè)臥位時(shí)，需托住患肢，動(dòng)作要輕柔，避免引起疼痛。絕對(duì)禁止術(shù)側(cè)臥位，以免引起術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位，假體松動(dòng)，甚至折斷。

2.3肢端血運(yùn)的觀察 注意患肢皮溫、色澤、腫脹、感覺運(yùn)動(dòng)及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如出現(xiàn)患肢腫脹，注意觀察是否因繃帶包扎過緊引起，發(fā)現(xiàn)手指感覺遲鈍橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，皮溫降低，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.4引流管護(hù)理 妥善固定引流管，防止引流管扭曲，受壓或受肢體壓迫，脫落等，嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并做好記錄，若引流液過少而患肢局部明顯腫脹時(shí)，應(yīng)考慮引流不暢，需及時(shí)查明原因，若引流液過多時(shí)，應(yīng)引起高度重視，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.5預(yù)防感染 感染是人工肱骨頭置換術(shù)最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生，處理較為困難，因此術(shù)后應(yīng)保持切口下敷料干燥，清潔，密切觀察傷口周圍腫脹情況及體溫變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗生素。另外需合理飲食，以提高機(jī)體抵抗力。

2.6功能鍛煉

2.6.1第一階段（術(shù)后1w內(nèi)）此階段肩關(guān)節(jié)發(fā)被動(dòng)活動(dòng)為主，以患者略感疼痛為宜，早期鼓勵(lì)患者做肘、腕及手各關(guān)節(jié)等主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后3d幫助患者下床活動(dòng)，促進(jìn)肢體血液循環(huán)。主要是肩關(guān)節(jié)前屈和外旋的動(dòng)作，切忌超越術(shù)中肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，活動(dòng)時(shí)患者可采用健側(cè)輔助患側(cè)進(jìn)行鐘擺式運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，緩慢，切忌暴力。2～3次/d，10min/次，還可進(jìn)行仰臥位外旋和上舉運(yùn)動(dòng)。外旋運(yùn)動(dòng)時(shí)，屈肘90°，用健手協(xié)助，上舉運(yùn)動(dòng)時(shí)，肘關(guān)節(jié)屈曲，用健手握住腕部上舉過肩，并用手觸到額部，逐漸超過頭部。凡是各種練習(xí)，應(yīng)以患者耐受而定。

2.6.2第二階段（術(shù)后2～8w）1w后，患者傷口疼痛基本消失，身體狀況基本恢復(fù)，此其指導(dǎo)并輔助患者在坐位，仰臥位及站產(chǎn)位時(shí)，作肩關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。在第一階段基礎(chǔ)上，增加主動(dòng)活動(dòng)，教會(huì)患者以健側(cè)協(xié)助作患肢肩關(guān)節(jié)外展，內(nèi)收，向前，向后擺動(dòng)，旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)。其具體方法為：①懸擺運(yùn)動(dòng)：患者彎腰患臂下垂，手持木棍，在地面上進(jìn)行內(nèi)旋或外旋畫圈，并逐漸增大圓的半徑。②聳肩練習(xí)：在健側(cè)手臂輔助下加大肩關(guān)節(jié)功能鍛煉?？梢皇滞兄怅P(guān)節(jié)，一手扶上臂做向上聳肩，于最高位置保持5min放松1次，3～4次/d，收縮三角肌做上舉動(dòng)作，3～5次/d。③后伸運(yùn)動(dòng)：站立位時(shí)，健手在脊后抓住患手，努力后伸抬高，若患者在功能鍛煉時(shí)，出現(xiàn)肩部肌肉疲勞疼痛，酸脹，局部腫脹?？稍诨顒?dòng)前進(jìn)行熱敷，活動(dòng)后冰敷，有利于消腫止痛[3]。

2.6.3第三階段（術(shù)后8w以后） 此階段進(jìn)行進(jìn)一步的肌肉牽拉和抗阻力力量練習(xí)，鼓勵(lì)患者作個(gè)人衛(wèi)生，日?；顒?dòng)除做外展、外旋練習(xí)、后伸練習(xí)，可做上舉功能鍛煉。其方法為：患者緊貼、面向墻壁，用患肢一側(cè)的手摸墻壁向上爬，3～6次/d，10～15min/次。記錄每次上舉高度，進(jìn)行比較[4]。

2.7出院指導(dǎo) 出院后繼續(xù)堅(jiān)持肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步肌肉牽拉，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度?？赏ㄟ^使用重物，啞鈴、推墻等進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練必須貫穿術(shù)后整個(gè)過程。指導(dǎo)患者除日常生活外，必須有計(jì)劃進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練，囑患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月分別復(fù)查1次。

3 討論

盡早的功能鍛煉是肱骨近端骨折后功能恢復(fù)非常重要的措施，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)因患者能夠早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉而具有一定的優(yōu)越 性。與下肢髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)負(fù)重相比，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)目標(biāo)是最大限度地恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)的靈活 性、穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性[5]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)自始至終指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。有文獻(xiàn)報(bào)道，人工肱骨頭置換術(shù)后系統(tǒng)的功能鍛煉至少持續(xù)12～18個(gè)月，患者必須理解康復(fù)治療的意義，才能最大限度地促進(jìn)肩關(guān)節(jié)恢復(fù)滿意的功能[6]。功能鍛煉方法：根據(jù)骨折類型、是否脫位、術(shù)中固定方法、牢固程度決定功能鍛煉的方法。人工肱骨頭置換術(shù)后肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)功能很大程度上取決于肩袖功能的重建，術(shù)后早 期康復(fù)目標(biāo)在于維持關(guān)節(jié)通過重建獲得的活動(dòng)度，防止肩峰下和肱盂關(guān)節(jié)粘連，晚期目標(biāo)是恢復(fù)肌肉力量，最大限度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能[7]。術(shù)后整個(gè)康復(fù)鍛煉需要很長(zhǎng)的時(shí)間，因此，患者出院后的康復(fù)計(jì)劃和指導(dǎo)也十分重要。功能鍛煉也比較艱苦，患者的理解和配合程度往往會(huì)影響功能恢復(fù)，因此，術(shù)前就應(yīng)該與患者充分的溝通，并制定和實(shí)施安全、有效、易懂、系統(tǒng)的護(hù)理及康復(fù)鍛煉計(jì)劃。

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編輯/劉小燕