椎體后突成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床護(hù)理

近年來(lái)，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutanous kyphoplasty，PKP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折已在國(guó)內(nèi)外學(xué)者中達(dá)成共識(shí)，其療效明確可靠[1-2]。椎體成形具有良好療效。但是這項(xiàng)手術(shù)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，在導(dǎo)針經(jīng)皮穿刺到傷椎及骨水泥灌注過(guò)程中有脊髓損傷、骨水泥滲漏及肺栓塞等潛在的危險(xiǎn)?；颊叨酁槔夏瓴±?，潛在較多并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如果護(hù)理不當(dāng)，后果嚴(yán)重。我科自2009年1月～2012年1月采用經(jīng)皮PKP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，獲得完整隨訪的患者共為24例，現(xiàn)將一些如何重點(diǎn)防治手術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者共24例，男9例，女15例，年齡67～81歲，平均74.3歲。其中胸椎壓縮性骨折11例，腰椎壓縮性骨折13例，累及單椎體27例，兩椎體3例。22例有明確的外傷史，2例沒(méi)有明顯的誘因。臨床表現(xiàn)主要是病變椎體棘突部壓痛、叩擊痛，活動(dòng)或站立困難。X線平片和CT顯示為胸腰椎壓縮性骨折，MRI提示均為新鮮骨折。

1.2方法 本組病例患者全部采用全身麻醉或局部麻醉，后采取俯臥位，在C臂機(jī)透視下準(zhǔn)確定位椎體，以患者疼痛嚴(yán)重側(cè)或壓縮嚴(yán)重側(cè)椎弓根為穿刺進(jìn)針點(diǎn)。關(guān)于椎弓根穿刺，在X透視下，于椎弓根外上方進(jìn)針，進(jìn)針過(guò)程中分別透視正位和側(cè)位，判斷穿刺針的外展角度和頭傾角度是否合適。進(jìn)針過(guò)程中透視正側(cè)位，直至穿刺針到達(dá)合適深度。經(jīng)穿刺針置入保護(hù)套管，X線透視確保位置及深度正確。將球囊經(jīng)工作通道導(dǎo)入椎體內(nèi)，在透視下將球囊擴(kuò)張，調(diào)制骨水泥，經(jīng)工作套管緩慢推入椎體，透視見充填滿意即停止注射。骨水泥推注管夯壓骨水泥，直至其完全固化后拔出，縫合、包扎傷口。

1.3疼痛觀察及療效判定 疼痛觀察是通過(guò)術(shù)前、術(shù)后2 d進(jìn)行視覺(jué)模擬疼痛程度評(píng)分（ vasual analogue scale，VAS）獲得。療效判定主要是通過(guò)是否有VAS評(píng)分有明顯改善及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等獲得。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備 入院后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，除常規(guī)行血常規(guī)、血生化、胸片、心電圖等檢查外，還需行超聲心動(dòng)圖及肺功能檢查等檢查，全面評(píng)估患者是否能耐受手術(shù)。若患者有影響手術(shù)的基礎(chǔ)疾病，需相應(yīng)科室會(huì)診，積極控制基礎(chǔ)疾病。?？葡嚓P(guān)輔助檢查包括：損傷節(jié)段脊柱正側(cè)位片、CT平掃及二維重建、MRI等。其中CT平掃及二維重建可確定病變椎體后壁是否完整，若后壁不完整，易致骨水泥滲漏壓迫脊髓，行PKP手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大；MRI有利于確定引起疼痛的責(zé)任椎體。

2.1.2心理護(hù)理 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）作為一種治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的微創(chuàng)手術(shù)方法。患者缺乏相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，對(duì)手術(shù)方式不了解，對(duì)手術(shù)的成功與否存在疑慮，易產(chǎn)生焦慮、緊張情緒。針對(duì)上述情況，巡回護(hù)士應(yīng)在術(shù)前通過(guò)圖片向患者及家屬講解該手術(shù)的基本過(guò)程、技術(shù)優(yōu)點(diǎn)，介紹手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備、麻醉方式、以及此類手術(shù)的先進(jìn)性、安全性，強(qiáng)調(diào)術(shù)程短、創(chuàng)傷小、效果好等特點(diǎn)，條件允許的情況下讓預(yù)后良好的病友來(lái)現(xiàn)身說(shuō)法，穩(wěn)定患者情緒，消除各種心理障礙，以良好的精神狀態(tài)積極主動(dòng)配合護(hù)理工作[3]。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1術(shù)中體位擺放 患者俯臥于可透視的脊柱專用床上，兩上肢伸向頭側(cè)，雙手安放于額下，肘部需墊軟枕，避免尺神經(jīng)的損傷。腹部要懸空，維持呼吸和循環(huán)功能，膝關(guān)節(jié)屈曲15°～30°，下方墊軟枕，踝關(guān)節(jié)保持自然放松。對(duì)于全麻的患者，頭部需墊頭圈，雙眼需專用眼部貼膜保護(hù)角膜，防止眼球受壓，角膜受損。

2.2.2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，尤其是在骨水泥注射時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)低血壓、肺栓塞等發(fā)生的臨床表現(xiàn)，對(duì)于局麻的患者常表現(xiàn)為：突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、心前區(qū)不適、心動(dòng)過(guò)速及喘憋等，心電監(jiān)護(hù)提示：血壓降低、氧飽和度降低等。一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師，停止操作，行必要的搶救。對(duì)脊髓、神經(jīng)根損傷癥狀：術(shù)中穿刺不正確，易損傷神經(jīng)或脊髓；骨水泥注入椎體時(shí)如外滲可引起脊髓、神經(jīng)根損傷[4]。術(shù)中對(duì)于局麻的患者可嚴(yán)密觀察患者雙下肢肌力、感覺(jué)、活動(dòng)等情況。如出現(xiàn)雙下肢感覺(jué)麻木、肢體活動(dòng)障礙，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。對(duì)于全麻的患者可考慮采用體感誘發(fā)電位來(lái)監(jiān)測(cè)。術(shù)中一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)做相應(yīng)處理。本組未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀。注射完畢后確認(rèn)患者生命體征平穩(wěn)，解除監(jiān)護(hù)儀，用平車送患者回病房。

2.2.3手術(shù)人員及患者的射線防護(hù) 參加手術(shù)的人員均需穿戴必要的防射線裝置，患者的非手術(shù)區(qū)域盡可能做必要防護(hù)，盡量減少射線對(duì)手術(shù)人員及患者的傷害。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1監(jiān)測(cè)生命體征 全麻患者術(shù)后1 d行心電監(jiān)護(hù)，注意觀測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等變化。如患者突發(fā)胸痛、胸悶、口唇青紫、呼吸困難，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，排除肺栓塞可能；

2.3.2疼痛及發(fā)熱護(hù)理 經(jīng)過(guò)PKP治療的患者絕大部分腰背疼痛都能得到明顯改善。本組3例出現(xiàn)疼痛一過(guò)性加重伴低熱，PKP手術(shù)后，患者感局部劇烈疼痛，或術(shù)后短期內(nèi)疼痛癥狀無(wú)明顯改善。這可能與聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）在聚合時(shí)的產(chǎn)熱效應(yīng)對(duì)周圍組織及局部神經(jīng)末梢的熱損傷有關(guān)；術(shù)后出現(xiàn)低熱，必要時(shí)可給予對(duì)癥處理。

2.3.3康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后6 h后大部分患者的疼痛基本緩解，可先指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高及抗阻力伸膝等功能鍛煉，并在護(hù)士指導(dǎo)下身體的軸位翻身。術(shù)后1 d可逐步下床活動(dòng)，活動(dòng)量根據(jù)耐受情況而定，循序漸進(jìn)，防止發(fā)生摔倒。

2.3.4出院指導(dǎo) 講解有關(guān)椎體壓縮性骨折和骨質(zhì)疏松的知識(shí)，因老年椎體壓縮性骨折常合并骨質(zhì)疏松癥，建議患者可在醫(yī)生的指導(dǎo)給予適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食高鈣食品，如鮮牛奶、雞蛋、豆制品、魚蝦等，忌煙酒。多曬太陽(yáng)，適當(dāng)增加戶外活動(dòng)，病情允許的情況下做散步、練習(xí)太極拳、慢跑等運(yùn)動(dòng)。定期復(fù)診，如出現(xiàn)腰背部疼痛、肢體麻木、感覺(jué)異常等，應(yīng)及時(shí)就診。

3結(jié)果

術(shù)前VAS評(píng)分（8.83±0.6）分，術(shù)后VAS評(píng)分（2.31±1.08）分，術(shù)后與術(shù)前比較差異均具有顯著性（P<0.01），術(shù)后患者疼痛明顯改善。本組織病例中2例發(fā)生椎旁軟組織滲漏，無(wú)椎管內(nèi)滲漏， 2例患者術(shù)中血壓一過(guò)性降低，均無(wú)明顯臨床癥狀，無(wú)脊髓及神經(jīng)根損傷，無(wú)傷口感染病例?；颊呔?～5 d出院。

4討論

隨著人口老齡化，我國(guó)骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率逐年增多。骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致椎體強(qiáng)度降低，在輕微外傷或無(wú)明顯外傷的情況下可造成椎體壓縮骨折，主要表現(xiàn)為病變椎體部疼痛、脊椎塌陷、畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、身心健康和壽命。傳統(tǒng)治療方法是通過(guò)臥床等行保守治療，將進(jìn)一步加重患者骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。椎體后凸成形術(shù)（PKP）憑借其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、療效顯著已成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的重要治療方法[5]。行PKP術(shù)后患者疼痛等明顯緩解，配合圍手術(shù)期良好的護(hù)理及宣教，可促使患者早日康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧