118例腹腔鏡下子宮全切術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

摘要：目的 探討婦科腹腔鏡輔助下子宮全切術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理措施。方法 回顧性分析118例腹腔鏡輔助下子宮全切術(shù)圍手術(shù)期患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 經(jīng)過加強(qiáng)術(shù)前的心理護(hù)理及充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以及術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥并加強(qiáng)出院指導(dǎo)，118例患者全部治愈出院，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 針對(duì)腹腔鏡輔助下子宮全切術(shù)的特點(diǎn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理工作是手術(shù)成功及術(shù)后早日康復(fù)的重要保證。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；子宮全切除術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

子宮全切術(shù)是臨床治療子宮肌瘤、子宮腺肌癥、功能性子宮出血等婦科疾病最常用的手術(shù)方式[1]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，為婦科手術(shù)開創(chuàng)了新紀(jì)元。微創(chuàng)手術(shù)相較于開放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢：減輕了患者的痛苦，減少了臨床并發(fā)癥，腹壁美容效果好，盆腔粘連少，縮短了平均住院日，減少了患者的治療費(fèi)用。因此腹腔鏡在婦科的使用范圍不斷擴(kuò)大，但同時(shí)也對(duì)臨床護(hù)理有了新的要求。我院2008年6 月～2012年12月在腹腔鏡輔助下行子宮全切術(shù)118例，經(jīng)過精心治療和護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)將相關(guān)的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

2008年6 月～2012年12月在我科行腹腔鏡輔助下子宮全切術(shù)118例，其中子宮肌瘤87例、子宮腺肌癥21例、功能性子宮出血10例，年齡28～69歲。手術(shù)器械：腹腔鏡為日本Olympus電視腹腔鏡OTV-56C。麻醉均采用全身麻醉。采用二氧化碳?xì)怏w建立人工氣腹，一般采用3孔法。術(shù)中體位采用頭低腳高位，術(shù)中氣管插管，機(jī)控呼吸循環(huán)監(jiān)測。手術(shù)時(shí)間分別為（45±100）min，平均60 min。無術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹。2例患者因術(shù)后再出血急診行剖腹探查止血，其余患者無近期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，順利出院，住院天數(shù)（5±4）d，平均4.6 d。

2病房圍手術(shù)期護(hù)理特點(diǎn)

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 有研究表明，護(hù)理干預(yù)有助于降低手術(shù)前患者的焦慮[2]。由于大多數(shù)患者及家屬對(duì)腹腔鏡手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)，心存顧慮，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)不如開腹手術(shù)直觀、可靠，易出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理狀態(tài)。針對(duì)患者及家屬的此種心理狀態(tài)，責(zé)任護(hù)士通過對(duì)患者針對(duì)性問題進(jìn)行心理干預(yù)，主動(dòng)熱情地與患者交談，向患者講述此項(xiàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及醫(yī)生用此手術(shù)的可靠性。良好的心理護(hù)理不僅可緩解患者術(shù)前的緊張、焦慮情緒， 從而積極主動(dòng)配合手術(shù)治療，而且可以增加患者術(shù)后對(duì)疼痛的耐受性，促進(jìn)患者的恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 ①皮膚準(zhǔn)備：由于腹腔鏡手術(shù)第一穿刺孔多為臍孔，重點(diǎn)是對(duì)臍孔皮膚的清潔處理。，用松節(jié)油棉簽輕柔清除污物，再以75%酒精棉簽擦洗干凈，動(dòng)作輕柔以盡量減輕對(duì)臍孔皮膚的摩擦刺激，可保證臍孔手術(shù)野皮膚無損傷及無菌性。下腹部常規(guī)備皮，術(shù)前1 d囑患者洗澡洗頭，更換衣褲，修剪指甲。②胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前禁食用易產(chǎn)氣的食物，以防脹氣的腸管妨礙視野影響鏡下操作及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。術(shù)前1 d進(jìn)易消化、清淡飲食，術(shù)前日14∶00用和爽或20%甘露醇+5%葡萄糖氯化鈉1000 mL導(dǎo)瀉，必要時(shí)20∶00用0.1%肥皂水灌腸，術(shù)前12 h禁食，4 h禁水。③陰道準(zhǔn)備：提高陰道潔凈度，預(yù)防術(shù)后陰道殘段感染，術(shù)前3 d及術(shù)晨用安爾碘消毒液進(jìn)行常規(guī)陰道消毒，1次/d，囑患者禁止性生活。④其他常規(guī)準(zhǔn)備：協(xié)助患者做好術(shù)前常規(guī)檢查，詢問病史，全面查體，做好抗生素試敏，常規(guī)心、肺、肝、血、尿、凝血功能檢查。術(shù)晨囑患者排空膀胱，在手術(shù)室麻醉生效之后留置導(dǎo)尿管，最大限度的減少對(duì)患者精神及身體的刺激。術(shù)前指導(dǎo)患者深呼吸，教會(huì)患者正確的咯痰方法及咳嗽時(shí)如何保護(hù)傷口。向患者講解術(shù)后早活動(dòng)的好處及床上翻身和下床活動(dòng)的技巧。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1意識(shí)狀態(tài)觀察與生命體征監(jiān)測 麻醉復(fù)蘇期護(hù)理接受麻醉醫(yī)師的交班，了解術(shù)中情況及術(shù)后注意點(diǎn)。立即測量血壓、脈搏、呼吸。常規(guī)心電監(jiān)測6 h，給予低流量持續(xù)吸氧6 h。椎管內(nèi)麻醉患者給予去枕平臥位，術(shù)后第1 d改半臥位。要注意保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜和痰液堵塞氣道引起缺氧、窒息。并嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，做好呼吸、循環(huán)功能監(jiān)測。因麻醉及氣腹過久會(huì)使體溫下降，因此還要特別注意保暖。觀察穿刺孔有無滲液、滲血，因穿刺滲血、血壓下降常是術(shù)后內(nèi)出血的表現(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。如有大出血需積極地配合搶救治療。本組118例中有1例因手術(shù)時(shí)間過長，發(fā)生皮下氣腫后CO2繼續(xù)吸收排出較慢導(dǎo)致血壓下降，給予心電監(jiān)測，遵醫(yī)囑嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、及有無腹痛、穿刺點(diǎn)出血等癥狀，1 h后血壓逐漸恢復(fù)正常，安全度過術(shù)后危險(xiǎn)期。

2.2.2管道的護(hù)理 ①保持引流管通暢：術(shù)后置腹腔引流管可將盆腔內(nèi)殘留的沖洗液、血液及滲出液引流出體外，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹腔是否有出血。引流管要固定好，防止脫落，并保持通暢。準(zhǔn)確記錄引流液的量、性質(zhì)及顏色。正常情況下引流液淡紅色并逐漸減少，一般24～48 h拔出，如有特殊情況可延長拔管時(shí)間。本組118例中有2例患者術(shù)后引流管短時(shí)間內(nèi)引出較大量的鮮紅色引流液，同時(shí)伴有心率加快、血壓下降，考慮術(shù)后急性腹腔內(nèi)出血可能，快速向醫(yī)生匯報(bào)，及時(shí)再次手術(shù)止血，術(shù)后患者均恢復(fù)良好出院。②保持尿管通暢：術(shù)后注意留置尿管觀察，并記錄尿量及尿液的性質(zhì)，尿量過少應(yīng)檢查尿管，有無打折或堵塞。出現(xiàn)問題而原因不明時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。由于輸尿管、膀胱與子宮、附件的解剖關(guān)系密切，術(shù)中有誤傷膀胱和輸尿管的可能，故術(shù)后應(yīng)注意尿量和尿色。如出現(xiàn)淡紅色或血尿應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)是否有損傷。一般術(shù)后24 h拔除尿管，如果有特殊情況可延長拔尿管時(shí)間。給予會(huì)陰擦洗1次/d，保持會(huì)陰清潔，同時(shí)注意觀察陰道有無流血。③靜脈輸液通路護(hù)理：由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，通常術(shù)后靜脈輸液只需2～3 d，一般留置外周靜脈輸液通路，如有中心靜脈置管的患者，術(shù)后亦要每3 d予以消毒及更換敷貼的護(hù)理，保持穿刺口的清潔及干燥，防止繼發(fā)的導(dǎo)管性感染發(fā)生。本組有1例患者術(shù)后雖然給予了常規(guī)導(dǎo)管的護(hù)理，仍然出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，考慮為導(dǎo)管相關(guān)性感染，予以拔管及相應(yīng)治療后發(fā)熱癥狀得以緩解。

2.2.3腹部體征觀察 腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛較輕，大多數(shù)患者能耐受，通過心理安慰或取舒適體位可緩解疼痛。但手術(shù)時(shí)抓鉗等直接鉗夾或牽拉可引起的腸道損傷，可以有穿孔、出血等，或因電凝手術(shù)燙傷引起腸道壞死、穿孔，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。故如果出現(xiàn)腹痛時(shí)應(yīng)注意疼痛的性質(zhì)，有無合并腹脹、腹膜炎體征及生命體征變化，警惕腹腔內(nèi)再出血或臟器損傷致腹腔內(nèi)瘺的可能。在排除并發(fā)癥后遵醫(yī)囑給予藥物止痛，同時(shí)保持腹部切口干燥，觀察敷料有無滲血，如敷料有滲血有及時(shí)更換敷料，并查明原因。本組有1例患者，術(shù)后傷口敷料滲血明顯，考慮為穿刺鞘拔出后壓迫作用消失而創(chuàng)口貼牽拉不牢所致，經(jīng)及時(shí)更換敷料，并用沙袋壓迫止血，效果不甚顯著，與醫(yī)生配合后再次嚴(yán)密縫合后癥狀緩解。因此，護(hù)士不能因穿刺切口小而忽略對(duì)創(chuàng)口的觀察。

2.2.4患者術(shù)后不適的護(hù)理 ①疼痛：在麻醉清醒后即有輕微的傷口疼痛，本組患者術(shù)后多有鎮(zhèn)痛泵的輔助，故多數(shù)不需另用藥，僅少數(shù)需要鎮(zhèn)痛藥，且一般在術(shù)后1 d以內(nèi)。另外，本組患者有部分出現(xiàn)了術(shù)后肩部酸痛，應(yīng)該是與二氧化碳?xì)怏w刺激膈肌有關(guān)[3]。一般在術(shù)后1～2 d出現(xiàn)，數(shù)日可自行緩解，需做好患者解釋工作。對(duì)于嚴(yán)重的肩部酸痛時(shí)指導(dǎo)患者采用頭低腳高位，使下腹部和下肢抬高15°～30°，鼓勵(lì)患者術(shù)后在床上進(jìn)行活動(dòng)四肢、翻身等輕微活動(dòng)并盡可能早期下床活動(dòng)，讓CO2氣體向盆腔聚集，以減少CO2氣體對(duì)肋間神經(jīng)及膈神經(jīng)的刺激，以有效緩解患者腹脹及肩背酸脹減輕癥狀。如出現(xiàn)腹部疼痛應(yīng)全面檢查，警惕腹壁傷口感染、腹腔感染。②發(fā)熱：腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，發(fā)熱一般不超過38℃，且迅速下降，術(shù)后3 d內(nèi)多能恢復(fù)正常水平。否則應(yīng)注意有無肺部、泌尿道及腹腔內(nèi)感染等。③嘔吐：手術(shù)后，由于胃管的刺激、麻醉反應(yīng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用及少數(shù)患者因胃內(nèi)容物殘留可發(fā)生嘔吐。反復(fù)嘔吐或嘔吐嚴(yán)重者可暫時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵并給予胃復(fù)安10 mg肌注，同時(shí)需注意防止誤吸。④其他： 本組1例患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的輸液反應(yīng)，出現(xiàn)嘴唇紫紺、血氧飽和度降低等臨床表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以更換輸液、靜脈推注地塞米松等對(duì)癥處理后患者情況好轉(zhuǎn)，恢復(fù)良好。另有2例患者術(shù)后出現(xiàn)腹部皮下氣腫，此為腹腔鏡手術(shù)的特有并發(fā)癥，由于腹內(nèi)壓力增高，氣從氣孔處分散于皮下或致氣腹時(shí)直接灌入皮下所致，壓之有捻發(fā)音，可給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，增加血液循環(huán)。一般CO2氣體能自行吸收，此2例患者均未經(jīng)特殊處理，皮下氣腫即自行消失。

2.2.5飲食與活動(dòng) 腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃腸道功能干擾較小，術(shù)后1 d即可先進(jìn)全流飲食，有肛門排氣后可進(jìn)半流飲食，無須補(bǔ)液。避免一切脹氣食物如：牛奶、豆?jié){、雞蛋及含糖食物；腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，進(jìn)食早，對(duì)術(shù)后體力影響較小，一般術(shù)后6 h后即可床上活動(dòng)取半坐臥位，術(shù)后第1d協(xié)助患者下床活動(dòng)，以利于腸道恢復(fù)及預(yù)防腸粘連，有利身體的康復(fù)。

2.2.6出院健康指導(dǎo) 保持心情舒暢，合理調(diào)節(jié)飲食，增強(qiáng)營養(yǎng)，避免暴飲暴食，適量活動(dòng)，睡眠充足，避免勞累和受涼。術(shù)后1個(gè)月禁止性生活及盆浴，預(yù)防逆行感染。術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不參加重體力勞動(dòng)，并囑患者注意勞逸結(jié)合。

3結(jié)論

腹腔鏡手術(shù)是婦科手術(shù)領(lǐng)域的一個(gè)飛躍，隨著腹腔鏡下手術(shù)儀器的改善和手術(shù)技巧的提高，腹腔鏡技術(shù)在臨床上將有更廣闊的應(yīng)用前景。通過總結(jié)我科118例患者的腹腔鏡下全宮切除術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)[3]，筆者體會(huì)到：護(hù)理人員必須努力學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前護(hù)理、尤其是患者的心理護(hù)理，了解手術(shù)過程、熟悉各種術(shù)后并發(fā)癥及相應(yīng)的處理，積極落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理，這樣才能有效地減少因手術(shù)并發(fā)癥給患者帶來的痛苦，促進(jìn)患者早日康復(fù)，為腹腔鏡手術(shù)的成功實(shí)施保駕護(hù)航。

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