宮腔鏡在絕經(jīng)后子宮出血診斷中的應(yīng)用價(jià)值

摘要：目的 探討陰道超聲（TVS）與宮腔鏡檢查（HS）對(duì)絕經(jīng)后子宮出血的診斷價(jià)值。方法 分別用陰道超聲及宮腔鏡對(duì)120例絕經(jīng)后子宮出血患者進(jìn)行檢查，并對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 以標(biāo)本病理檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡診斷符合率為93.3%，盆腔彩超診斷符合率為60%。宮腔鏡子宮內(nèi)膜病變檢出率高于陰道超聲，有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于絕經(jīng)后子宮出血患者來(lái)說(shuō)，彩超是篩選子宮內(nèi)膜病變的常用方法，但檢出率低，且對(duì)良惡性病變難以區(qū)分；宮腔鏡是可靠的診斷方法，對(duì)絕經(jīng)后出血性疾病的診斷有很極大的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：絕經(jīng)后子宮出血；陰道超聲 宮腔鏡；子宮內(nèi)膜病變

絕經(jīng)后子宮出血是指自然閉經(jīng)12個(gè)月以上發(fā)生的陰道出血，是老年婦女的常見(jiàn)癥狀.絕經(jīng)后子宮出血（postmenopausal uterine bleeding，PMB）原因復(fù)雜，以往多采用B超和診斷性刮宮以明確病因，但漏診率高。宮腔鏡檢查具有鏡下直視和定位活檢的作用，對(duì)絕經(jīng)后子宮出血的診斷，可有效的彌補(bǔ)傳統(tǒng)盲刮和陰道超聲檢查的不足。本文回顧我院2009年10月～2010年10月就診的120例絕經(jīng)后子宮出血的病例，患者均行陰道超聲檢查與宮腔鏡檢查，并做組織病理學(xué)診斷，分析探討宮腔鏡檢查對(duì)診斷絕經(jīng)后子宮出血的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料 120例患者均為自然絕經(jīng)1～29年，年齡43～76歲，平均（58.3±7.2）歲，主要癥狀均是絕經(jīng)后少量不規(guī)則陰道出血，其中8例表現(xiàn)為血性白帶，發(fā)病時(shí)間2 d～13個(gè)月。5例合并高血壓，4例合并糖尿病，均病情穩(wěn)定，無(wú)其他內(nèi)科合并癥，均無(wú)服用三苯氧胺及雌、孕激素史。

1.2方法

1.2.1陰道超聲檢查 由從事婦科超聲工作10年以上有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，仔細(xì)檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及子宮附件情況。超聲下內(nèi)膜形態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《經(jīng)陰道超聲診斷學(xué)》[1]。宮腔鏡檢查：宮腔鏡檢查儀器為日本Olympus公司生產(chǎn)的外鞘直徑4.5 mm硬管型宮腔鏡，冷光源液體膨?qū)m機(jī)，電腦成像系統(tǒng)及電腦工作站。專(zhuān)人操作控制時(shí)間和壓力。膨?qū)m介質(zhì)為0.9% 生理鹽水。

1.2.2檢查時(shí)間 子宮不規(guī)則出血者排除盆腔急性炎癥可選擇在任何時(shí)間進(jìn)行宮腔鏡檢查。術(shù)前均行常規(guī)婦科檢查，宮頸液基超細(xì)胞學(xué)檢測(cè)以排除子宮頸上皮內(nèi)瘤變或惡性疾病引起的出血。

1.2.3檢查方法 患者采用膀骯截石位，外陰、陰道、宮頸管碘伏消毒各2次。2% 利多卡因棉簽放在宮頸內(nèi)口停留1～2 min局部浸潤(rùn)麻醉。檢查時(shí)用0.9% 氯化鈉溶液做膨?qū)m液，膨?qū)m機(jī)壓力控制在80～100 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），置入宮腔鏡按常規(guī)順序依次觀察子宮底，雙側(cè)子宮角輸卵管開(kāi)口，子宮腔的前、后、左、右壁；觀察子宮腔的形態(tài)、內(nèi)膜厚度及色澤、有無(wú)出血及占位性病變，然后緩慢退出鏡體觀察子宮頸管。檢查后進(jìn)行定點(diǎn)活檢或全面診刮，組織標(biāo)本均送病理檢查。

1.2.4宮腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn) 絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜宮腔鏡下見(jiàn)子宮內(nèi)膜薄，光滑，多呈黃白色，子宮腔易于擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)到分布規(guī)則的內(nèi)膜下毛細(xì)血管網(wǎng)。如鏡下見(jiàn)子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚，色澤不一或有異常突起或贅生物等為病理性或異常改變 。宮腔較小，內(nèi)膜較薄，表面平滑如鏡，色澤蒼白或呈絳紅色，上皮破碎，見(jiàn)黏膜下散在出血點(diǎn)，甚至見(jiàn)大片出血，鏡下診斷萎縮性子宮內(nèi)膜炎。見(jiàn)宮腔內(nèi)病灶雜亂，呈凹凸不平的突起，多呈灰白色，表面有時(shí)可見(jiàn)迂曲、怒張的血管，組織脆弱，易出血，鏡下診斷子宮內(nèi)膜癌非器質(zhì)性病變。見(jiàn)子宮內(nèi)膜表面粗糙不平整，色澤不定，內(nèi)膜厚度不規(guī)則，內(nèi)膜表面血管豐富，鏡下診斷子宮內(nèi)膜增殖癥。見(jiàn)宮腔內(nèi)贅生物，根據(jù)其形態(tài)、色澤、表面情況、血管分布和覆蓋內(nèi)膜，以區(qū)分息肉或粘膜下肌瘤。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分類(lèi)變量資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1陰道超聲檢查結(jié)果 120例患者中陰道超聲檢查異常72例，其中子宮內(nèi)膜偏厚21例，其中宮內(nèi)節(jié)育器殘留3例，子宮內(nèi)膜息肉12例。黏膜下子宮肌瘤8例，子宮頸管息肉8例，可疑子宮內(nèi)膜癌10例。

2.2宮腔鏡檢查結(jié)果 120例患者宮腔鏡檢查診斷異常者115例，分別為：萎縮性子宮內(nèi)膜炎50例，其中宮內(nèi)節(jié)育器殘留3例，子宮內(nèi)膜增生12例，子宮內(nèi)膜息肉21例，子宮頸管息肉10例，子宮黏膜下肌瘤9例，子宮內(nèi)膜癌13例。

2.3病理學(xué)檢查 有病理學(xué)檢查結(jié)果120例，其中3例為殘留節(jié)育器取出后診刮術(shù)標(biāo)本。包括萎縮性子宮內(nèi)膜炎55例，增生期子宮內(nèi)膜13例，子宮內(nèi)膜息肉18例，子宮頸管息肉10例，子宮內(nèi)膜癌13例，子宮內(nèi)膜非典型增生1例，子宮粘膜下肌瘤10例。

2.4盆腔彩超檢查、宮腔鏡檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較，見(jiàn)表1。

由表1可知，絕經(jīng)后子宮出血原因中子宮良性病變占89.2%，而萎縮性子宮內(nèi)膜炎占45.8%。與病理診斷結(jié)果比較，陰道超聲檢查對(duì)子宮內(nèi)膜息肉、子宮頸管息肉和子宮粘膜下肌瘤的診斷符合率比較高，分別為66.7%、70.0%、70.0%；而診斷子宮內(nèi)膜增生共21例，而其中6例為子宮內(nèi)膜息肉，2例為子宮粘膜下肌瘤；對(duì)萎縮性子宮內(nèi)膜炎的檢出率低。宮腔鏡檢查對(duì)萎縮性子宮內(nèi)膜炎性變、子宮頸管息肉、子宮內(nèi)膜癌、子宮粘膜下肌瘤等病變均有較高的診斷符合率，為100%～90.0%，診斷子宮內(nèi)膜息肉21例中，1例為增生期子宮內(nèi)膜，1例為子宮粘膜下肌瘤，另1例為子宮內(nèi)膜非典型增生。

3討論

絕經(jīng)期子宮出血是婦科常見(jiàn)的就診原因之一，由多種病因引起。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外一些臨床與病理資料顯示：引起絕經(jīng)后出血的主要原因是子宮良性病變和非器質(zhì)性病變。本組資料對(duì)絕經(jīng)后子宮出血進(jìn)行病例結(jié)果分析，絕經(jīng)后子宮出血原因中子宮良性病變占89.2%，與賀傳紅臨床報(bào)道一致[3]，其中萎縮性子宮內(nèi)膜炎性變占45.8%，顯示子宮內(nèi)膜萎縮炎癥及子宮內(nèi)膜息肉是絕經(jīng)后子宮出血的主要原因。

絕經(jīng)后陰道出血，多采用彩超檢查，并對(duì)存在或可疑內(nèi)膜病變患者進(jìn)行診刮術(shù)，排除內(nèi)膜惡變等。彩超通過(guò)觀察子宮形態(tài)大小、內(nèi)膜情況、雙附件區(qū)有無(wú)腫塊，重點(diǎn)觀察子宮內(nèi)膜厚度、回聲情況、內(nèi)膜與肌層關(guān)系及分界、宮腔內(nèi)有無(wú)團(tuán)塊、觀察病變處血流情況。對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的診斷，根據(jù)子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚、宮腔內(nèi)有團(tuán)塊狀增生，內(nèi)膜血流豐富，故對(duì)于子宮內(nèi)膜偏薄、血流欠豐富的內(nèi)膜癌檢出率低。子宮內(nèi)膜局限性增厚隆起呈中等回聲、強(qiáng)回聲，宮腔線多不居中，較光滑，基底部可見(jiàn)星點(diǎn)樣血流信號(hào)或無(wú)血流信號(hào)，常提示子宮內(nèi)膜息肉可能性大。內(nèi)膜均勻性增厚，宮腔線回聲均勻，有時(shí)可見(jiàn)小的圓形囊性回聲，多無(wú)彩色血流信號(hào)，可能為子宮內(nèi)膜增生[2]。因此對(duì)絕經(jīng)后子宮腔較小，內(nèi)膜萎縮而子宮內(nèi)膜息肉尚規(guī)則且無(wú)血流的病例，易診斷為子宮內(nèi)膜增生。從本組資料來(lái)看，因其難以區(qū)分子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜非典型增生，均將其診斷為子宮內(nèi)膜增厚。TVS敏感性較高但由于絕經(jīng)后子宮萎縮，宮腔小，內(nèi)膜變薄，超聲影像學(xué)難以發(fā)現(xiàn)異常[4]，夏恩蘭[5]報(bào)道單純B超不能發(fā)現(xiàn)<2 cm的宮內(nèi)占位，但TVS可以發(fā)現(xiàn)子宮壁及子宮外異常情況。對(duì)一些子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤、小的或位于子宮角部的病灶等可能遺漏，絕經(jīng)后陰道流血的診斷以往常采取的方法是診斷性刮宮，但診刮術(shù)為盲目操作，對(duì)于萎縮性子宮內(nèi)膜這類(lèi)內(nèi)膜較薄的病例常因刮出組織太少而影響病理診斷；對(duì)于一些偏于宮腔角部或局灶性的病變往往容易漏刮，或?qū)τ隗w積小且質(zhì)地較韌的組織，不易刮出，難以作病理診斷。

宮腔鏡的優(yōu)點(diǎn)是可以觀察整個(gè)宮腔結(jié)構(gòu)，對(duì)病灶可在直視下取材，避免了診刮的盲目性，提高了檢出率，且具有微創(chuàng)性。本組病例中，一絕經(jīng)13年陰道流血1月余患者，陰道彩超檢查子宮內(nèi)膜厚0.6 cm，宮腔內(nèi)未見(jiàn)異?；芈?，診刮術(shù)中刮出極少量組織，病理無(wú)法診斷，宮腔鏡檢查見(jiàn)宮底部贅生物呈球星或半球形向?qū)m腔內(nèi)突起，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，表面有血管分布且清晰可見(jiàn)，因息肉外觀較柔軟，灰白色或微紅，表面光滑，有時(shí)可透見(jiàn)纖細(xì)的血管紋，一般呈現(xiàn)指狀、舌狀、乳頭狀或桑椹狀突起，故根據(jù)其形態(tài)、質(zhì)地、表面的纖維血管網(wǎng)分布走向，可排除子宮內(nèi)膜息肉；子宮內(nèi)膜增生時(shí)，可見(jiàn)內(nèi)膜隨膨?qū)m液漂浮，形態(tài)可受膨?qū)m壓力的增減而變化，故可排除子宮內(nèi)膜增生，最后診斷子宮黏膜下肌瘤，直徑1.5 cm，行宮腔鏡下電切術(shù)，病理診斷子宮黏膜下肌瘤，術(shù)后恢復(fù)好，隨訪無(wú)陰道流血。另1例患者絕經(jīng)3年，陰道間斷少量出血2個(gè)月，術(shù)前陰道彩超未見(jiàn)明顯異常，提示子宮內(nèi)膜0.4 cm，診刮術(shù)中刮出內(nèi)膜少許，病理回報(bào)：萎縮性子宮內(nèi)膜，術(shù)后仍時(shí)有陰道出血，行宮腔鏡檢查為右側(cè)子宮角一贅生物外觀較柔軟，微紅，表面光滑，形態(tài)規(guī)則，呈現(xiàn)舌狀突起，直徑0.8 cm，可區(qū)別于子宮內(nèi)膜增生，考慮宮角子宮內(nèi)膜息肉，宮腔鏡切除后，病理確診，隨訪未再出現(xiàn)陰道出血。

由此可見(jiàn)，宮腔鏡檢查應(yīng)成為絕經(jīng)后子宮出血的最佳診斷手段。故TVS對(duì)PMB患者進(jìn)行初篩，對(duì)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)患者需進(jìn)一步行宮腔鏡診治，對(duì)結(jié)果陰性的患者仍需定期復(fù)查，若癥狀持續(xù)存在，仍應(yīng)行宮腔鏡檢查，同時(shí)行定點(diǎn)活檢及診刮術(shù)，并結(jié)合病理進(jìn)行組織學(xué)診斷，提高診斷準(zhǔn)確性。

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編輯/張燕