急性視網(wǎng)膜壞死綜合征臨床早期誤診分析

摘要：目的 提高對急性視網(wǎng)膜壞死綜合征早期病變特征的認識，分析臨床上ARNs早期容易誤診的原因，總結早期診斷要點，以避免或減少誤診。方法 對早期誤診的5例（5眼）ARNs的病例診療過程進行回顧性分析，內容包括眼部體征、初始診斷、臨床特點，診治經過及最終預后，并分析誤診原因。結果 5例病例中，2例被誤診為虹膜睫狀體炎，2例被誤診為青睫綜合征，1例誤診為葡萄膜炎合并視網(wǎng)膜脫離。本組5例中有4例眼壓升高，范圍在25～35 mmHg。確診后所有病例均予抗病毒治療，同時1例實施外路視網(wǎng)膜光凝術，3例行玻璃體切割術。隨訪3個月～1年，2例視網(wǎng)膜脫離復發(fā)，3例視力有改善。結論 ARNs早期臨床表現(xiàn)易與虹睫炎、葡萄膜炎等混淆，有些表現(xiàn)不典型，臨床工作中應充分辨析，及早認識和準確診斷，早期治療。

關鍵詞：急性視網(wǎng)膜壞死綜合征；視網(wǎng)膜血管炎；虹膜睫狀炎；誤診

急性視網(wǎng)膜壞死綜合征（acute retinal necrosis syndrom， ARNs）是一種以中至重度葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎以及血管閉塞性視網(wǎng)膜壞死為特征的發(fā)展迅猛的嚴重致盲性眼病，早期診斷困難，易誤診。我們回顧5例初診時在我院或外院未能及時診斷的ARNS病例，報道其臨床特點和診治經過，并分析早期誤診的原因。

1臨床資料

病例1、2 誤診為青光眼-睫狀體炎綜合征 病例1 男性，39歲，因\"左眼紅伴視物模糊2w\"就診，查視力：右眼1.0，左眼：0.6，眼壓：右眼15.1mmHg，左眼34.6mmHg，左眼睫狀充血+，角膜透明，羊脂狀KP，診斷為\"左眼青睫綜合征\"，予降眼壓及局部激素治療，1w后左眼視物模糊加重，復診查左眼視力0.25，眼壓正常，左眼睫狀充血++，角膜后羊脂狀KP，于下方角膜呈三角形發(fā)布，房水細胞（++），玻璃體絮狀混濁（++），散瞳查左眼底后極部視網(wǎng)膜水腫，顳側周邊視網(wǎng)膜片狀黃白色滲出，視網(wǎng)膜動脈血管呈白線狀閉塞。擬\"左眼ARNs\"收住院，予阿昔洛韋750mg q8h 靜脈點滴，5d后加地塞米松10mg靜脈點滴，入院10d后左眼視力逐漸提高至0.6，角膜后KP減少，房水及玻璃體混濁減輕，眼底顳下方黃白色滲出范圍縮小，改潑尼松片60mg qd、伐昔洛韋0.3 bid口服，激素每周減2片后維持20mg治療8月，病情無反復，逐漸減量停藥，左眼視力提高至0.8。

病例2 女性，45歲，因\"右眼紅伴視物模糊3w\"就診，1w前在外院就診，當時查視力：右眼0.3，左眼：0.5，眼壓：右眼28.1mmHg，左眼15.6mmHg，右眼睫狀充血+，角膜羊脂狀KP，診斷為\"右眼青睫綜合征\"，予降眼壓及激素治療，1w后右眼視物模糊加重，轉來我院，查視力：右眼0.02，左眼：0.5，眼壓正常，右眼睫狀充血+，角膜KP++，房水細胞（++），玻璃體大量絮狀混濁（++），散瞳查右眼底后極部視網(wǎng)膜水腫下方周邊視網(wǎng)膜片狀黃白色滲出，血管呈白線狀閉塞。擬\"右眼ARNs\"收住院，行FFA檢查確診診斷，治療方案同前，但治療效果較差，視力提高不明顯，玻璃體混濁無減輕，住院第10d行右眼23G玻璃體切割+硅油填充術，術后病情穩(wěn)定，繼續(xù)抗炎抗病毒治療，4月后行右眼硅油取出+白內障摘除+IOL植入術，術后右眼視力0.25。

病例3、4 誤診為虹膜睫狀體炎 病例3 男性，39歲，因\"右眼視物模糊15d\"就診，有近視史，查視力：右眼：0.3，左眼：0.6，右眼睫狀充血+，角膜透明，羊脂狀KP，房水細胞+，診斷為\"右眼虹膜睫狀體炎\"，予局部激素及散瞳治療，1w后右眼視物不清加重，來復診，查視力：右眼0.15，左眼：0.6，眼壓，右眼26.6mmHg，左眼14.7mmHg，睫狀充血+，角膜后羊脂狀KP++，房水細胞++，玻璃體混濁++，散瞳查視網(wǎng)膜水腫，散在黃白色壞死灶，視網(wǎng)膜血管閉塞，鼻側周邊視網(wǎng)膜下出血。眼底血管造影（FFA）：右眼周邊視網(wǎng)膜散在出血及壞死病灶，鼻側視網(wǎng)膜見大范圍的血管閉塞、節(jié)段阻塞，散在高熒光，后期熒光滲漏。擬\"右眼ARNs\"收住院，予阿昔洛韋750mg q8h靜脈點滴，5d后加用地塞米松15mg qd，治療5d后患者自動出院，間斷口服抗病毒藥物及激素，12d后出現(xiàn)右眼上方黑影再來復診，查右眼視力：手動/眼前30cm，角膜羊脂狀KP+，房水細胞++，玻璃體混濁+++，眼底朦朧，隱約見下方廣泛視網(wǎng)膜隆起。2d后行\(zhòng)"右眼玻璃體切割+視網(wǎng)膜復位+硅油填充術\"，術后顳下方周邊視網(wǎng)膜有增殖，5個月后取硅油時顳下方視網(wǎng)膜脫離，行顳下方周邊視網(wǎng)膜切除+硅油填充術，至今硅油未取出，視力僅維持眼前指數(shù)。

病例4 女性 38歲 因\"左眼紅痛伴視物不清10d\"在當?shù)蒯t(yī)院就診，因左眼前節(jié)炎癥反應診斷為\"左眼虹膜炎\"，予局部激素治療，癥狀無緩解，視物不清加重，3w后來我院就診，查視力：右眼1.0（矯正），左眼：0.05（矯正），眼壓，右眼15.3mmHg，左眼20.6mmHg，左眼睫狀充血+，角膜后色素性KP++，房水細胞++，玻璃體混濁++，散瞳查視盤充血，視網(wǎng)膜水腫，周邊視網(wǎng)膜散在黃白色壞死灶，視網(wǎng)膜血管白線化。行FFA檢查后擬\"左眼ARNs\"收住入院，按病例1方案予全身抗病毒及激素抗炎治療，視力有所改善，玻璃體混濁情況減輕，眼底病灶范圍縮小，治療9d后顳下方周邊視網(wǎng)膜可疑有視網(wǎng)膜牽拉及裂孔，行視網(wǎng)膜激光光凝術，后維持激素及抗病毒藥治療14個月，病情穩(wěn)定停藥，左眼矯正視力提高至0.2 。

2結果

最終被確診為ARNS的5例（男3例，女2例），年齡38～48歲，單眼發(fā)病，2例患者病情較輕（患者1，4），明確診斷后及時經抗病毒及抗炎治療，結合眼底視網(wǎng)膜激光光凝術，病情穩(wěn)定，視力恢復理想，無復發(fā)。2例并發(fā)視網(wǎng)膜脫離，3例進行了玻璃體切割手術。病例2因在視網(wǎng)膜脫離前及時行玻璃體切割術，術中行全視網(wǎng)膜光凝，術配合全身規(guī)范藥物治療，視力預后良好。另兩例患者在視網(wǎng)膜廣泛脫離時行玻璃體切割術，玻璃體視網(wǎng)膜增殖引發(fā)視網(wǎng)膜脫離復發(fā)可能性大，眼球預后差。本組所有患者實驗室檢查HIV陰性，梅毒抗體陰性，免疫功能正常。早期2例被誤診為急性虹膜睫狀體炎，2例被誤診為青睫綜合征，1例被誤診為葡萄膜炎合并視網(wǎng)膜脫離，這些疾病在臨床診斷過程中有必要考慮與ARNS鑒別。

3討論

對于ARNs的早期診斷和治療，得出以下體會：①對于具有類似虹膜炎的眼前節(jié)炎癥反應的患者，同時合并視力下降的，必須散瞳查眼底，觀察前段玻璃體是否混濁，視網(wǎng)膜血管是否閉塞及周邊視網(wǎng)膜是否有壞死病灶。②角膜后特征性羊脂狀KP，非常有特點，KP顆粒粗大，灰白色，呈三角形分布于角膜內表面下方區(qū)域。③早期合并輕中度眼壓升高的虹膜睫狀體炎，需懷疑是否有ARNs的可能。④若早期眼底檢查無法明確診斷，需密切隨訪，關注視力、眼底的變化，需進一步行FFA檢查，同時行病毒全套檢查，并排除梅毒、艾滋病、結核等可能。⑤治療以全身抗病毒及激素相結合，先阿昔洛韋15mg/Kg q8h，一般5d后加用激素，10d后改口服激素及抗病毒藥物維持。藥物治療2w玻璃體混濁無明顯改善，應放寬玻璃體手術治療ARNs的適應證，盡早介入玻璃體切割手術，爭取在發(fā)生視網(wǎng)膜脫離之前控制病情發(fā)展，這樣可以挽救大多數(shù)ARN患者殘存視力[1]。

參考文獻：

[1]張悅，黃婉榮，蔡錦紅，等. 玻璃體切除治療急性視網(wǎng)膜壞死綜合征臨床觀察[J].國際眼科雜志 2010；20（2）：339-341.編輯/許言