壓瘡高危患者85例危險因素分析及護理對策

壓瘡也稱壓力性潰瘍，是長期臥床患者的并發(fā)癥之一，是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死[1]。壓瘡的發(fā)生不僅給患者帶來痛苦，而且降低患者的生活質(zhì)量，特大壓瘡常經(jīng)久不愈，出現(xiàn)嚴重感染、全身衰竭甚至危及患者生命[2]。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前住院患者的壓瘡發(fā)生率達到5.1%～22.1%，而高危患者其發(fā)生率更高。壓瘡的治療及護理一直以來是醫(yī)學和護理領域的難題[2]，而對高?；颊卟扇∽o理干預后可使壓瘡的發(fā)生率明顯下降50%～60%[3]，故對壓瘡高?；颊叩奈ｋU因素及護理對策進行分析及探討實屬必要。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機收集2007年1月～2012年12月本院住院患者5312例，運用權威的壓瘡危險因素評估工具Braden表進行評估，共評估出壓瘡高危患者85例。年齡24～92歲，平均年齡55歲，其中，腦血管意外伴大小便失禁32例，肝硬化失代償食管胃底靜脈破裂出血8例，股骨頸骨折20例，腰椎壓縮性骨折7例，多發(fā)性骨折4例，脾破裂失血性休克3例，張力性氣胸3例，腦外傷后遺癥8例。

1.2方法 Barden量表已被證明具有良好的信度和效度，其敏感性為83%～100%，特異性為64%～77%[3]。評估應在入院早期進行（最好在入院后24～48 h），包括患者的感覺，皮膚潮濕，活動能力，營養(yǎng)狀況，活動方式，摩擦力及剪切力等方面，得分在<18分者列為急性壓瘡高危人群，分值越低，壓瘡發(fā)生的危險性越高。對壓瘡高?；颊卟扇♂槍π缘淖o理措施，包括緩解壓迫，減小摩擦力和剪切力，防止潮濕，增進營養(yǎng)，降低應激反應，積極的健康教育和心理疏導，加強護理管理。

1.3結(jié)果 85例壓瘡高?；颊呓?jīng)積極的護理干預后共發(fā)生急性壓瘡2例3處，1例為Ⅱ期壓瘡，為單個或多個水皰，位于骶尾部和足跟部，1例為Ⅰ期壓瘡，位于右髖部，均經(jīng)積極的治療和護理后痊愈出院。

2壓瘡發(fā)生的危險因素

2.1導致壓瘡發(fā)生的局部因素

2.1.1壓力 垂直壓力作用于皮膚是導致壓瘡發(fā)生的重要因素。壓力施加于骨的突起部位[4]，并與持續(xù)時間、壓力長度有關。有試驗[5]表明，皮膚毛細血管最大承受力為16～33 mmHg，最長承受時間為2 h。超過此壓力和時間即可造成缺血性損害，皮膚和皮下組織發(fā)生不可逆性損害而導致壓瘡的形成。手術患者受壓部位損傷發(fā)生率與手術時間及局部所受壓力有關，損傷局部存在不同程度的溫度升高和再灌注損傷[6]。

2.1.2剪切力 有角度的斜臥位及半坐臥位、坐位導致的剪切力是引起壓瘡發(fā)生的第二危險因素，比垂直方向的壓力更具危害。，剪切力由摩擦力和壓力疊加而成，是施加于相鄰物體表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量，它作用于人體皮膚的深層[7]，同時組織間的血管被拉伸、扭曲或者壓扁，可引起深部組織壞死。因此，剪切力持續(xù)>30 min，即可造成深部組織不可逆性損害。

2.1.3摩擦力 摩擦力是機械力作用于上皮組織的力，能去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性[8]。常見原因有床單不平整，有皺褶、渣屑或搬動時拖、拽、拉、扯患者等。

2.1.4潮濕 潮濕可由大小便失禁，出汗或燒傷，創(chuàng)面滲出，引流物污染等引起，導致皮膚浸漬、松軟，天然屏障被破壞，皮膚彈性和抵抗力減退，更易被剪切力和摩擦力所傷。另外，大小便失禁時污染物浸濕誘發(fā)感染使皮膚更趨惡化。

2.2導致壓瘡發(fā)生的全身性因素

2.2.1全身營養(yǎng)障礙 如年老體弱，營養(yǎng)不良，長期發(fā)熱，惡液質(zhì)，外傷，骨折等能量攝入不足，負氮平衡，蛋白質(zhì)合成減少，導致壓瘡發(fā)生發(fā)展和難以愈合。低蛋白血癥是發(fā)生壓瘡的一個前提原因，而非壓瘡所致結(jié)果。

2.2.2感覺喪失 患者因感受不到過度壓迫的疼痛刺激而不會自動變換體位或者要求變換體位，就容易引起身體某些局部皮膚的過度、長期受壓。另外，感覺喪失的患者多合并局部皮膚的營養(yǎng)和循環(huán)不良，更加劇了壓瘡的發(fā)生。

2.2.3組織灌注不足 多見于各種類型休克以及術中長時間控制性低血壓患者。由于有效循環(huán)血量減少，組織血液灌注不足導致組織缺氧，影響組織的營養(yǎng)供給和代謝，皮膚抵抗力下降。

2.2.4體溫的變化 亦是壓瘡發(fā)生的重要因素。體溫高時，易損區(qū)周圍溫度增加，組織的耗氧量增加（每升高1℃增加10%），皮膚在床單上浸漬和摩擦的可能性增大。相反，體溫過低時，機體關閉外周循環(huán)，由于受壓區(qū)域血供減少，導致壓瘡形成。

2.2.5應激狀態(tài) 急性損傷和手術等可使患者機體應激反應顯著增高。急性應激引起體內(nèi)代謝紊亂，應激反應較強烈，處在嚴重的消耗紊亂狀態(tài)，皮膚失去活性，降低了皮膚彈性，減少了皮膚與骨頭之間的自然緩沖作用，對壓力的敏感性增加，具備發(fā)生壓瘡的物質(zhì)基礎。

2.2.6心理、精神因素 情緒緊張會增加腎上腺素的分泌，生成糖皮質(zhì)激素阻止蛋白質(zhì)合成，組織分解大于合成可誘發(fā)和加重現(xiàn)有疾病，造成患者的脆弱易感性，并與其他因素共同影響下導致新的疾病。因此，情緒緊張是發(fā)生壓瘡的重要因素。

3壓瘡的預防

壓瘡的預防主要在于加強支持治療和健康教育，以及消除發(fā)生壓瘡的危險因素，一定要注意局部護理和與患者全身情況相結(jié)合的綜合預防。

3.1有效的、間歇性的解除壓迫是有效預防壓瘡的關鍵 95%壓瘡發(fā)生于骨突處，平臥位的壓瘡好發(fā)部位是頭后部、骶尾部、肩胛部、足跟部。給予患者安置防壓瘡氣墊，翻身1次/1～2 h，是預防壓瘡簡便而有效的方法，可預防大部分壓瘡的發(fā)生。壓力=重力/體表接觸面積，減小壓力通過減輕體質(zhì)量實際上很難做到，故唯一有效的方法就是增加身體與支撐物表面的接觸面積-通過改變臥位來改變患者與床和支撐物表面接觸面積，從而改變重力所產(chǎn)生的平均壓力及峰值。要達到此目的我們選擇了側(cè)30°和平30°來增加受壓部位接觸面積，左右側(cè)30°時背部墊一軟枕，使患者始終避開自身骨突起部位，壓力得到再分配，與正位側(cè)臥90°和斜60°相比更科學，更具有可操作性。

3.2在搬動患者和大小便時注意身體各部分的位置，避免拖、拉、拽、扯，平臥位時床頭抬高不應超過30°。給患者及時更換床單，保持床單干燥、平整，無碎屑。保護受壓部位，可涂抹凡士林或紅花油使其形成保護性油膜。保持皮膚干燥、滑爽，給患者隨時撲爽身粉或松花粉，特別是腋窩、肘窩及腹股溝處，必要時使用電吹風吹風加快蒸發(fā)。對于腹瀉及大小便失禁的患者肛門可給予香油涂抹，小便失禁患者可考慮短時間留置尿管。

3.3翻身的同時給予皮膚按摩及叩背 按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應，解除壓力后一般30～40 min會自動性退色，不會形成壓瘡；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損失，按摩必將加重損失程度。尸檢證明，按摩部位的軟組織常發(fā)生退變和撕裂；另有研究證實，在骨突出部位進行按摩可能有害。故按摩可應用于皮膚無發(fā)紅的部位[9]，應用活絡油按摩受傷部位，對受壓部位周圍進行穴位按摩，應用鹽酸山莨菪堿稀釋液按摩受壓部位，預防敏感性皮膚壓瘡[10]均取得了滿意療效。盡量避免骨突處按摩，如需按摩則采用無損失的輕按摩為好，避免拿捏按摩。

3.4預防壓瘡用具的使用 包括接觸面壓力較低的特殊床墊，如高密度泡沫床墊和充氣床墊，手術過程中使用減壓床墊，各種小型防壓瘡氣墊的使用亦取得了滿意的療效。

3.5患者的營養(yǎng)狀況與壓瘡的發(fā)生發(fā)展有密切的關系，良好的營養(yǎng)狀況對壓瘡的預防和愈合有重要作用。營養(yǎng)不良或營養(yǎng)攝入不足是導致壓瘡發(fā)生發(fā)展和難以愈合的獨立危險因素。增進營養(yǎng)的方法包括良好的膳食，腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)等。根據(jù)患者病情的不同選擇不同的方法，盡快恢復內(nèi)環(huán)境的平衡。

3.6給予患者及家屬良好的健康教育和心理護理，以使患者及家屬配合和支持。健康教育的內(nèi)容：壓瘡的病因、發(fā)展、危害、易發(fā)因素和防范措施。

3.7此外，因迅速地糾正休克，手術中盡量縮短控制性低血壓時間及手術時間，以保證局部組織血液灌注量；對于過高或過低的體溫應加以及時處理。同時，重視護理管理，加強責任心，經(jīng)常巡視，認真實施三級監(jiān)控制度，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

4結(jié)論

壓瘡的發(fā)生率是評價護理質(zhì)量的主要指標之一。而只有全面分析認識壓瘡，才能有效地采取措施預防和減少壓瘡的發(fā)生率[11]，達到運用護理理論來指導臨床實踐。貧血，營養(yǎng)不良，肝腎損害，心衰，感覺喪失，體溫變化，應激，心理、精神因素等相互聯(lián)系、相互影響，是壓瘡形成的內(nèi)在因素；而壓力、摩擦力、剪切力、潮濕是壓瘡形成的外因。內(nèi)因和外因相互作用形成了壓瘡，且內(nèi)因的作用使機體喪失了活動這種防御機制，是壓瘡產(chǎn)生的主要原因[12]。針對各種原因?qū)?5例壓瘡高?；颊卟扇×讼鄳淖o理干預措施，包括選用合適的體位墊和床墊，緩解身體局部所受的壓力、剪切力和摩擦力，保持受壓部位的干燥，改善患者的營養(yǎng)狀況，及時地糾正休克，加強健康教育和心理疏導，加強護理管理，使得壓瘡高危患者的壓瘡發(fā)生率顯著地降低，收到了滿意的療效，值得在臨床上推廣應用。

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編輯/張燕