手術(shù)治療腰椎退行性滑脫38例

摘要：目的 探討手術(shù)方法治療退行性腰椎滑脫臨床效果。方法 對(duì)38例經(jīng)保守治療無效的腰椎滑脫患者采用后路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)治療。結(jié)果 所有病例均獲得9～24個(gè)月的隨訪，平均（12.3±6.2）個(gè)月。臨床療效評(píng)價(jià)參考根據(jù)Asher[1]的療效觀察項(xiàng)目：優(yōu)22例，良10例，可3例，差1例；優(yōu)良率89.5%。結(jié)論 采用后路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)治療腰椎退行性滑脫可獲得滿意的臨床效果。

關(guān)鍵詞：腰椎退行性滑脫；手術(shù)治療；臨床研究

腰椎退行性滑脫是中老年常見的疾病，由于椎間隙塌陷或椎體骨贅形成，滑脫可能出現(xiàn)重新穩(wěn)定，但大約有1/3的滑脫會(huì)繼續(xù)發(fā)展，由于節(jié)段間不穩(wěn)定會(huì)造成嚴(yán)重的腰疼，或者由于繼發(fā)神經(jīng)根管和椎管狹窄造成根性疼痛或神經(jīng)源性跛行。我院自2010年3月～2012年3月，對(duì)36例經(jīng)保守治療無效的腰椎滑脫患者采用后路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組36例患者，男性11例，女性25例，年齡45～73歲，平均56.6歲。均為退變引起的腰椎滑脫?；摮潭劝碝eyerding分度法：Ⅰ度33個(gè)節(jié)段，Ⅱ度3個(gè)節(jié)段。合并側(cè)彎情況：36例患者中共有3例合并側(cè)彎。所有患者均存在難以緩解的下腰部疼痛、間歇性跛行，其中伴有單側(cè)下肢放射痛8例，雙側(cè)下肢放射痛10例。所有患者均行嚴(yán)格保守治療后癥狀仍存在或加重。

1.2方法 所有患者均在全麻下行腰椎后路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)?；颊吒┡P位行后正中入路，充分顯露滑脫椎體累及節(jié)段，后路全椎板切除，椎管減壓，減壓范圍包括雙側(cè)側(cè)隱窩，必要時(shí)去除后方小關(guān)節(jié)，徹底松解硬膜囊和雙側(cè)神經(jīng)根，處理滑脫節(jié)段椎間隙，切除纖維環(huán)和髓核組織，刮除上下椎體終板的軟骨，形成良好的植骨床。根據(jù)滑脫范圍決定融合節(jié)段，椎弓根螺釘置入，在滑脫節(jié)段使用提吊復(fù)位螺釘，放置已預(yù)彎的生理弧度的鈦棒，進(jìn)行滑脫椎體復(fù)位。復(fù)位固定后，取自體髂骨椎間植骨行后方椎間融合。鎖緊釘棒系統(tǒng)，必要時(shí)橫連加固。再次探查硬膜囊和雙側(cè)神經(jīng)根，如有卡壓再次松解。最后行后外側(cè)橫突間植骨。沖洗傷口，放置引流管后關(guān)閉切口，術(shù)后根據(jù)引流情況24～48 h后拔管。術(shù)后臥床休息4～6 w。戴腰圍下地鍛煉。

2結(jié)果

所有病例均獲得9～24個(gè)月的隨訪，平均（12.3±6.2）個(gè)月。臨床療效評(píng)價(jià)參考根據(jù)Asher[1]的療效觀察項(xiàng)目：優(yōu)22例，良10例，可3例，差1例；優(yōu)良率89.5%。36例患者在9～15個(gè)月均見脊柱融合，脊柱融合率按Lenke標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估：A級(jí)34例，B級(jí)2例。

3討論

3.1治療方法的選擇 腰椎退行性滑脫又稱假性滑脫，指椎弓根完整但由于椎小關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎引起的椎體滑移統(tǒng)稱為退變性滑脫[2]。一般常發(fā)生在>50歲的女性，女性發(fā)病率是男性的4倍，最常發(fā)生于L4/5節(jié)段。盡管目前對(duì)于腰椎退變性滑脫治療方法的選擇仍存在著爭(zhēng)議 ， 但普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為：對(duì)于癥狀輕微或病情穩(wěn)定無進(jìn)展的退變性腰椎滑脫可采用非手術(shù)治療 ， 如果嚴(yán)格進(jìn)行了3個(gè)月的非手術(shù)治療 ， 患者癥狀不見好轉(zhuǎn) ， 在無嚴(yán)重的心肺疾患、糖尿病及骨質(zhì)疏松癥等手術(shù)禁忌證的情況下可以考慮手術(shù)治療[3]。

3.2滑脫椎體復(fù)位與否 腰椎滑脫是否需要復(fù)位一直存在爭(zhēng)議，不主張復(fù)位的學(xué)者認(rèn)為，解除腰椎滑脫癥狀的關(guān)鍵在于徹底減壓和融合，復(fù)位反而容易牽拉神經(jīng)根導(dǎo)致并發(fā)癥，賈連順[4]認(rèn)為對(duì)于<50%的滑脫患者，不管滑脫類型、程度如何一般只需原位融合。Bednar[5]報(bào)道復(fù)位融合與原位融合在術(shù)后的癥狀改善上沒有明顯差別。而更多的學(xué)者則認(rèn)為，如果滑脫的椎體不復(fù)位，則無法恢復(fù)脊柱的三柱結(jié)構(gòu)的連續(xù)性和腰骶部的生物力學(xué)功能。Kawakami等[5]對(duì)腰椎滑脫的力線和癥狀相關(guān)性進(jìn)行研究后認(rèn)為有必要通過滑脫復(fù)位來恢復(fù)腰椎失狀面的平衡。根據(jù)臨床觀察我們認(rèn)為，雖然解剖復(fù)位對(duì)于緩解癥狀不是必需的，但隨著內(nèi)固定材料以及手術(shù)技術(shù)的完善，在安全的前提下還是應(yīng)該盡可能地進(jìn)行滑脫復(fù)位，有助于腰椎序列恢復(fù)至接近正常。

3.3椎間融合與內(nèi)固定使用問題 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為融合可以顯著地提高對(duì)腰椎滑脫的治療效果，并可以有效地防止病變的進(jìn)一步發(fā)展。Mardjetko等[7]研究表明：減壓后進(jìn)行融合對(duì)腰椎滑脫的復(fù)位效果明顯高于單純減壓組，使用內(nèi)植物組的融合率又明顯高于非內(nèi)植物組，但就臨床癥狀緩解效果而言，使用內(nèi)植物組和非內(nèi)植物組沒有明顯的差別。但Booth等[8]進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪后發(fā)現(xiàn)固定融合后對(duì)遠(yuǎn)期效果滿意率高，而假關(guān)節(jié)形成患者滿意率呈下降趨勢(shì)。減壓主要緩解根性癥狀和神經(jīng)源性跛行，而融合主要是通過消除不穩(wěn)定來緩解腰痛。內(nèi)固定的目的則是為了促進(jìn)融合和矯正畸形。盡管目前對(duì)于是否使用內(nèi)固定進(jìn)行融合還有較大爭(zhēng)議，但是后路椎管減壓復(fù)位融合固定可以有效緩解癥狀，恢復(fù)脊柱的序列，提高融合率，防止假關(guān)節(jié)的形成[9]。

總之，對(duì)于腰椎退行性滑脫來說，解除對(duì)神經(jīng)根的牽拉及壓迫，恢復(fù)脊柱的生理曲線及腰骶椎的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，重建脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性對(duì)于癥狀的緩解非常重要。本方法治療腰椎退行性滑脫可獲得滿意的臨床效果。

參考文獻(xiàn)：

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[4]賈連順.腰椎滑脫和腰椎滑脫癥[J].中國(guó)矯形外科雜志，2001，8（8）：815-817.

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[6]Kawakami M， Tamaki T， Ando M， et al. Lumbar sagittal balance in？uences the clinical outcome after decompression and posterolateral spinal fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis. Spine 2002；27：59-64.

[7]Mardjetko SM， Connolly PJ， Shott S， et al. Degenerative lumbar spondylolisthesis：a meta-analysis of literature 1970～1993.Spine，1994，19：2256

[8]Booth KC， Bridwell KH， Eisenberg BA， et al. Minimum 5-year results of degenerative spondylolisthesis treated with decompression and instrumented posterior fusion. Spine 1999；24：1721-7.

[9]Mariano Fernandez-Fairen， Pedro Sala， Hernan Ramrez， et al. A Prospective Randomized Study of Unilateral Versus Bilateral Instrumented Posterolateral Lumbar Fusion in Degenerative Spondylolisthesis. Spine 2007；32：395-401

編輯/張燕