《精神衛(wèi)生法》涉及精神科護理工作的問題及對策

摘要：目的 為了更好地開展精神科護理工作，避免不必要的護理糾紛。方法 對精神科護理工作中可預見性的潛在的法律問題進行分析，采取相應的防范措施。結(jié)果 使精神科護理工作得到更好的開展，減少了護理糾紛的發(fā)生。結(jié)論 在精神科護理工作中，及早發(fā)現(xiàn)潛在的法律問題，進行分析和預防，可以使精神科護理工作順利進行，并能減少不必要的護理糾紛或法律問題。

關鍵詞：精神衛(wèi)生法；護理工作；問題；對策

隨著我國法制的健全以及《精神衛(wèi)生法》的出臺，人們的法律意識不斷強化，精神科患者的人權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)等被重視和關注起來。近年來，精神科的醫(yī)療糾紛也成為投訴的熱點之一。而如今對于醫(yī)療糾紛、差錯事故的處理，也不再局限于衛(wèi)生部頒發(fā)的事故處理辦法，還可以通過民事訴訟的辦法來解決，新刑法第335條規(guī)定：醫(yī)務人員由于嚴重不負責任造成就診人員死亡或者嚴重損害就診人員身體健康的，處<3年有期徒刑或者拘役。由于精神病患者的行為責任能力有不同程度的喪失，精神科醫(yī)療糾紛又具有特殊性和復雜性，這就要求我們每一位護士，要熟悉國家的法律法規(guī)，特別是《精神衛(wèi)生法》，在臨床工作中以審慎的態(tài)度審視我們的本職工作，以往精神科護理工作中的行為慣例和傳統(tǒng)做法是否合法，需要進一步被確認?，F(xiàn)將精神科護理中潛在的法律問題作簡要分析，并提出相應的防范措施，以提高護理服務質(zhì)量，最大限度的維護患者的權(quán)益，減少護理糾紛的發(fā)生。

1精神科護理工作中潛在的法律問題

1.1患者潛在的安全性問題 精神病患者大部分自知力完全或部分喪失，受幻覺、妄想等病態(tài)觀念的影響，常有自殺、自傷、沖動傷人、毀物、外跑或合并軀體疾病而出現(xiàn)死亡等意外事件的發(fā)生，容易引起醫(yī)療糾紛[1]。如果是因為護士工作不認真負責，工作中出現(xiàn)脫崗、擅自離崗等違反勞動紀律的現(xiàn)象，這種由于護士本身的過失造成患者死亡或身體嚴重損害，護士就負有一定的法律責任。

1.1.1患者的生命權(quán)有受損的危險 生命權(quán)是指患者在患病期間所享有的生存權(quán)，這是患者享受的最基本的法律權(quán)力[2]。精神病患者雖在發(fā)病期間會出現(xiàn)傷人、毀物、自殺、自傷等病態(tài)行為，但也應該得到人身安全保護這一基本人權(quán)保障.

1.1.2約束技術使用不當，造成患者受傷、或他人受傷 新的《精神衛(wèi)生法》第40條規(guī)定：\"精神障礙患者在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實施約束、隔離等保護性醫(yī)療措施，實施保護性醫(yī)療措施應當遵循診斷標準和治理規(guī)范，并在實施后告知患者的監(jiān)護人。\"但在實施過程中由于約束時間過長，約束帶過緊未加襯墊，患者不愿意被約束反復拽拉、摩擦會造成患者約束部位皮膚受損，巡視不及時還會造成四肢血運受阻、肢端壞死、臂叢神經(jīng)麻痹，更有甚者可自行解除約束帶作為傷害他人的工具，從而造成他人受傷。

1.1.3護士未能履行崗位職責，造成患者意外事件發(fā)生而危及生命 精神科安全護理工作最基本的保證措施是巡視病房1次/15～30 min，但在午休及夜間患者休息時，護士會有麻痹大意的思想，不按規(guī)定巡視病房，而這個時間段又是精神病患者自殺的高發(fā)時間段，往往造成患者自殺成功不能及時發(fā)現(xiàn)。而根據(jù)《中華人民共和國民法通則》若干問題的意見（試行）160條規(guī)定：\"在幼兒園、學校生活學習的無民事行為能力或在精神病院治療的精神患者，受到傷害或給他人造成損害，單位有過錯的，可責成這些單位適當給予賠償\"。這就從法律的角度要求護理人員在工作時間堅守崗位，認真履行崗位職責，保證患者生命安全，否則將承擔相應的法律責任。

1.2精神患者及其監(jiān)護人的知情同意權(quán)在精神病院受到限制 護士不能針對患者具體情況切實履行告知義務，心存偏見，主觀忽視患者的知情同意權(quán)。以\"習慣權(quán)力\"觀念和被動執(zhí)行護理模式對待患者的詢問或質(zhì)疑，不能主動在做每個操作時耐心解釋，從內(nèi)心認為精神病患者不管是急性期還是恢復期，他只能被動服從治療而沒必要讓他知情同意，從而不能充分讓患者享受到知情同意權(quán)，容易引起糾紛。

1.3涉及到患者隱私權(quán)的問題 《精神衛(wèi)生法》第4條第3款規(guī)定：\"有關單位和個人應當對精神障礙患者的姓名、肖像、住址、工作單位、病歷資料以及其他可能推斷出其身份的信息予以保密；但是依法履行職責需要公開的除外。\"本款規(guī)定的信息內(nèi)容屬于精神障礙患者的隱私，違反該規(guī)定的行為屬于侵害患者隱私權(quán)等民事權(quán)益的侵權(quán)行為。如果有關單位和個人侵害精神患者的隱私權(quán)，造成財產(chǎn)損失的還應當承擔相應的損害賠償責任。如某演員的精神障礙患者身份信息被公開后，使其喪失許多商業(yè)演出的機會，造成很大財產(chǎn)收入方面的損失，應當依據(jù)《侵權(quán)責任法》第20條的規(guī)定予以處理：\"被侵害人的損失難以確定，侵權(quán)人因此獲得利益的，按照其獲得的利益賠償；侵權(quán)人因此獲得的利益難以確定，被侵權(quán)人和侵權(quán)人就賠償數(shù)額協(xié)商不一致，向人民法院提起訴訟的，由人民法院根據(jù)實際情況確定賠償數(shù)額。\"在臨床工作中，護士很容易從自己的言行中泄露患者的隱私，導致侵權(quán)，造成對患者的傷害。

1.4用藥的安全性涉及的法律問題 精神病患者受病情支配，大多拒絕治療，不能遵醫(yī)囑主動服藥，需護士督促和監(jiān)督被動服藥，如護士工作不認真，服藥時不注意觀察，服藥后不認真檢查，患者不能按醫(yī)囑服藥，就會影響治療效果，延長康復時間，給患者帶來不必要的痛苦和經(jīng)濟負擔。家屬因此投訴，護士將負有一定的責任。如果患者積存藥片，一次性吞服，造成嚴重損傷，護士將承擔法律責任。因此，患者應在護士的看管下服藥，做好服藥護理。

1.5護理文件與相關手續(xù)涉及的法律問題 醫(yī)療護理文件是證明法律事實的直接證據(jù)[3]，工作中要認真做好一切記錄，決不可因工作繁忙或其他原因而簡化書寫。據(jù)報道：精神科護理記錄85%存在缺陷，其中內(nèi)容不具體占23.3%，缺乏連續(xù)性占18.3%，健康宣教無個性化占16.7%，前后不一致占11.7%，忽視軀體疾病占10.0%，護理問題不確切占5.0%[4]。對于無行為能力的精神患者因無法正確認識或辯解醫(yī)療護理行為，這就要求護理記錄規(guī)范、真實，真正承擔起舉證倒置的責任.

1.6執(zhí)行醫(yī)囑合法性的問題 根據(jù)《中華人民共和國護士管理辦法》第21條規(guī)定：護士在執(zhí)業(yè)中應當正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察患者的身心狀態(tài)，對患者進行科學護理，遇緊急情況應及時通知醫(yī)生后并搶救，醫(yī)生不在場時，護士應當采取力所能及的急救措施。

1.6.1精神患者躁狂、沖動、傷人等緊急情況下，往往采取先約束后告知醫(yī)生，應屬合法行為，但需要及時通知醫(yī)生，下達醫(yī)囑。如因護士未及時告知或未下達醫(yī)囑，則屬無醫(yī)囑行為，不能稱之合法，一旦出觀糾紛則無證可舉。

1.6.2根據(jù)《中華人民共和國護士管理辦法》第19條規(guī)定：未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得從事護士工作。而護理隊伍長期以來一直存在人員不足的現(xiàn)象，精神科更是如此，面對工作壓力大、人員嚴重不足的現(xiàn)狀，醫(yī)院常會招聘一些無執(zhí)業(yè)證的護生來填補空缺，而這些護生往往缺乏工作經(jīng)驗，責任心不強、當患者病情發(fā)生變化時不能及時發(fā)現(xiàn)并采取有效的護理措施，從而延誤病情容易產(chǎn)生糾紛.

2護理對策

2.1建立新型護患模式，消除糾紛隱患 在精神科護理人員觀念中，首先要消除\"習慣權(quán)力\"觀念，去除患者只能被動服從的做法。樹立起服務與被服務的平等觀念，通過健康教育取得患者合作，建立起指導合作型的護患模式，取得患者及家屬的信任，盡可能以優(yōu)質(zhì)的護理服務、耐心的態(tài)度、規(guī)范的操作技術讓患者滿意、讓家屬放心，切不可對患者及家屬的詢問不耐煩、不做解釋，從而埋下糾紛的隱患。

2.2尊重患者人權(quán)，維護患者合法權(quán)益 在建立起相互信任相互尊重的護患關系的基礎上，要正確對待患者的病態(tài)言行。尊重患者人格，在對患者實施約束、強制措施時只能以治療為目的，切忌在執(zhí)行中說說笑笑，冷嘲熱諷；在執(zhí)行治療操作前，必須向患者做相關的解釋并征得患者同意，當需監(jiān)護人知情記錄在相關的文件上；對于安全檢查，穿病員服等問題可說明目的，采用主動合作的方式完成，讓患者充分感受到知情同意權(quán)。

2.3加強法律學習，規(guī)范護理行為 由護理部組織護理人員進行相關的法律學習，尤其應對醫(yī)療護理投訴進行認真調(diào)查分析，組織護理人員共同探討，查找缺陷，主動改進，以實例規(guī)范護理行為。另外醫(yī)院有責任依法明確細化崗位職責，避免因行政管理過程造成的違法行為。如：護士不能讓護生執(zhí)行醫(yī)囑，提高工作責任心，認真履行崗位職責，加大考核質(zhì)控力度，將投訴，糾紛結(jié)果與責任護理人員掛鉤，從主、客觀上消除違法行為，規(guī)范工作程序，自覺執(zhí)行操作規(guī)程，主動避免侵權(quán)和糾紛行為。

2.4做好護理記錄，樹立舉證意識，加強自我保護 面對如此多的精神科護理記錄的缺陷，規(guī)范護理記錄勢在必行。組織護理人員學習記錄規(guī)范，定期進行護理文書檢查，對于出院，死亡、轉(zhuǎn)院患者的護理記錄進行終末評價，不斷提高護理記錄水平。在護理人員中要充分樹立舉證意識，對約束、強制措施等一定要遵醫(yī)囑執(zhí)行，并隨時記錄原因、執(zhí)行時間、約束部位、合作程度、解除約束時間、患者有無不良反應等。對于口頭醫(yī)囑，在非搶救狀況下應拒絕執(zhí)行。在意外事件發(fā)生時要有搶救意識，并注意發(fā)生時間，具體處理，如實記錄。在涉及到多個護理人員共同完成的工作，要加強自我保護意識，明確每個人的工作責任，親筆簽名。加強護士的理論、業(yè)務學習，提高綜合技能，加強臨床觀察，提高預見能力，對可能引起糾紛的問題要斟酌用詞、描述準確。

隨著公眾法律意識的不斷增強，越來越多的醫(yī)患糾紛訴諸于法律，在這種形勢下，護士也要努力提高自身素質(zhì)，練就過硬的專業(yè)本領，加強道德修養(yǎng)，增強法律意識，這既是對患者負責，也是維護自身權(quán)益的需要。惟其如此，才能在保障患者利益的同時更好的保護自身的合法權(quán)利！

參考文獻：

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[2]魏紅云，高鈺琳，馮現(xiàn)剛.院前急救護理潛在的法律問題及對策[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2005，1：22-24.

[3]顧小萍.精神科安全護理與潛在法律問題及對策[J].護理學雜志，2000，15（12）：1-3.

[4]張靖.精神科護理記錄中存在的缺陷及對策[J].天津護理，2008，16（5）：288-289.

編輯/肖慧