55～65歲頭下型股骨頸骨折患者的手術(shù)治療

摘要：目的 分析經(jīng)皮空心加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于55～65歲頭下型股骨頸骨折的臨床療效對(duì)比。方法 選取頭下型股骨頸骨折患者48例，將其分為內(nèi)固定組（n=23）和人工關(guān)節(jié)置換組（n=25）。比較兩組住院情況及術(shù)后功能康復(fù)情況。結(jié)果 內(nèi)固定組患者并發(fā)癥發(fā)生率、下地時(shí)間均高于人工關(guān)節(jié)置換組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期失血量均低于人工關(guān)節(jié)置換組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在平均住院時(shí)間和術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、患者的自主功能評(píng)分方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 對(duì)于55歲～65歲頭下型股骨頸骨折患者，經(jīng)皮空心加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療各有利弊，需根據(jù)患者的身體狀況、骨折類型及患者和家屬的要求來決定采用何種治療方案。

關(guān)鍵詞：內(nèi)固定術(shù)；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；頭下型股骨頸骨折

對(duì)于頭下型股骨頸骨折，其手術(shù)治療方法包括內(nèi)固定治療及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于年輕患者一般選擇內(nèi)固定手術(shù)方式，對(duì)高齡老年患者則選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。但55～65歲年齡段的患者的手術(shù)治療方式爭論較多，如果選擇內(nèi)固定手術(shù)治療其股骨頭缺血性壞死發(fā)生率較高，而選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)則存在關(guān)節(jié)的使用年限及后期的翻修手術(shù)問題。我們對(duì)本院2005年～2010年收治的48例55～65歲年齡段頭下型股骨頸患者行手術(shù)治療，對(duì)內(nèi)固定組和人工關(guān)節(jié)置換組的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比研究，以評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2005年～2010年對(duì)48例55～65歲年齡段頭下型股骨頸患者行手術(shù)治療，其中男26例，女22例；年齡55～65歲，平均（60.92±5.06）歲。左側(cè)21例，右側(cè)27例。按Garder方法分類，GarderⅡ期18例，Ⅲ期14例，Ⅳ期16例。新鮮骨折47例，陳舊骨折1例。按手術(shù)方式分為經(jīng)皮空心加壓螺紋釘內(nèi)固定組和人工全髖關(guān)節(jié)置換組。分組結(jié)果：空心釘內(nèi)固定組23例 （平均年齡59.00±3.40歲）；人工關(guān)節(jié)置換組25例（平均年齡60.23±4.15歲），兩組患者的年齡分布經(jīng)x 檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行常規(guī)必要的理化檢查。術(shù)前半小時(shí)均常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后內(nèi)固定組給一次抗生素，關(guān)節(jié)置換組則應(yīng)用到負(fù)壓引流管拔除。對(duì)患有內(nèi)科合并癥的患者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診后進(jìn)行對(duì)癥治療。術(shù)前拍雙髖正位片及患側(cè)股骨側(cè)位片，明確骨折類型。入院后2d左右進(jìn)行空心釘內(nèi)固定手術(shù)或人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 ①空心釘內(nèi)固定手術(shù)：患者麻醉實(shí)施成功后置于骨科床上，取平臥位，雙下肢牽引，患肢在C形臂透視下予以復(fù)位。然后常規(guī)消毒、鋪巾。在C形臂透視下，依一定的操作程序，自粗隆下經(jīng)股骨頸向股骨頭攻入合適長度的空心拉力螺釘。②人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（均使用非骨水泥假體）：患者取側(cè)臥位，經(jīng)后外側(cè)切口人路，根據(jù)術(shù)前確定的股骨頸截骨線截骨。充分顯露髖臼，切除髖臼后、外、上方臼唇，暴露骨性緣。銼臼、確定人工臼大小，置入臼杯保持髖臼角45°、前傾15°。充分顯露大小轉(zhuǎn)子，開口髓腔銼擴(kuò)髓（開口時(shí)緊貼大轉(zhuǎn)子，保持前傾角15°），測量假體柄大小，置入試模頭復(fù)位，測量肢體長度，取出試模，先充分抽吸髓腔積血，立即裝配匹配的股骨假體。假體安裝完畢，復(fù)位髖關(guān)節(jié)檢查活動(dòng)良好且穩(wěn)定后沖洗縫合切口，留置負(fù)壓引流。

1.3 評(píng)價(jià)方法 觀察及評(píng)價(jià)手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期失血量。觀察及評(píng)價(jià)平均住院時(shí)間、術(shù)后下床功能鍛煉時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)Harris分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分；根據(jù)Parker評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)患者的自主功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料間比較用x2檢驗(yàn)。設(shè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。

內(nèi)固定組平均手術(shù)時(shí)間60.10±8.68min（53～91min），圍手術(shù)期失血量（25.25±10.95）ml（15～60m1）；人工關(guān)節(jié)組平均手術(shù)時(shí)間70.56±8.70min（60～92min），圍手術(shù)期失血量（300.47±19.48）ml（206～535m1）。兩組差異有顯著性（P<0.05）。

內(nèi)固定組住院時(shí)間（14.35±5.14）d（10～21d）；本組術(shù)后l例出現(xiàn)小腿遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成，2例褥瘡，經(jīng)相應(yīng)治療后治愈，隨訪期內(nèi)有4例發(fā)生股骨頭壞死。人工關(guān)節(jié)置換組術(shù)后住院時(shí)間（16.81±5.00）d（13～28d）；本組術(shù)后1例出現(xiàn)小腿遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成。內(nèi)固定組手術(shù)后3個(gè)月，23例患者均需拄拐患肢不負(fù)重行走，以后可逐漸負(fù)重并加大負(fù)重力量，9～12個(gè)月時(shí)基本可獨(dú)立行走。人工關(guān)節(jié)置換組25例患者術(shù)后10d左右可拄雙拐或?qū)W步車行走，3月后完全恢復(fù)正常。隨訪期內(nèi)無翻修病例。兩組之間差異有顯著性（P<0.05）

術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：術(shù)后1年內(nèi)固定組平均Harris積分為（85.13±7.85）分，其中優(yōu)9例，良10例，差4例；人工關(guān)節(jié)置換組平均積分為（86.13±5.04）分，其中優(yōu)13例，良l2例，差0例。兩組之間差異無顯著性（P>0.05）。

術(shù)后自主功能恢復(fù)的評(píng)價(jià)：內(nèi)固定組平均Parker積分為（86.11±8.74）分，人工關(guān)節(jié)置換組平均Parker積分為（85.14±7.60）分。兩組之間差異無顯著性（P>0.05）。

3 討論

股骨頸骨折，特別是中老年人頭下型股骨頸骨折股骨頭壞死率和骨折不愈合率高達(dá)30%[3]。經(jīng)皮空心加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床中廣泛應(yīng)用的兩種治療方法[4]。兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)[5]：行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)快，臥床時(shí)間短，短期內(nèi)即可恢復(fù)患者的正常生活能力。并且減少臥床時(shí)間可以有效降低并發(fā)癥如肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染等的發(fā)生率[6]。經(jīng)皮空心加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)于骨折端加壓，可有效地增加骨折端穩(wěn)定性，降低術(shù)后疼痛發(fā)生率，且相對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、失血量少，然而骨折內(nèi)固定的術(shù)后要求臥床時(shí)間長，增加了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者中內(nèi)固定組平均手術(shù)時(shí)間（60.10±8.68）min，圍手術(shù)期失血量25.25±10.95ml，人工關(guān)節(jié)組平均手術(shù)時(shí)間（70.56±8.70）min，圍手術(shù)期失血量（300.47±19.48）ml，兩組差異有顯著性。在術(shù)后及康復(fù)過程中內(nèi)固定組7例發(fā)生并發(fā)癥，其中1例為深靜脈炎，2例為褥瘡，4例為股骨頭壞死。人工關(guān)節(jié)置換組1例患者患肢發(fā)生深靜脈炎；兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者術(shù)后均為1～3d進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后下床功能鍛煉時(shí)間內(nèi)固定組為（91.12±2.50）d，人工關(guān)節(jié)置換組為（10.00±3.04）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在平均住院時(shí)間和術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分和患者的自主功能評(píng)分方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，對(duì)于55～65歲年齡段的頭下型股骨頸骨折患者，如果骨折斷端無移位，且患者身體狀況良好，主張選擇空心釘內(nèi)固定手術(shù)。但術(shù)后必須進(jìn)行良好的護(hù)理及床上功能鍛煉，避免長期臥床并發(fā)癥；掌握好下地負(fù)重行走時(shí)間，避免過早負(fù)重至股骨頭塌陷、壞死。如果骨折發(fā)生移位且患者身體狀況較差，主張選擇人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，以盡早下地活動(dòng)減少并發(fā)癥。醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)前，須將兩種治療方案的利弊告知患者及家屬，讓其充分理解后自主選擇。

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編輯/許言