兩種深靜脈導管接頭保護方法的效果評價

摘要：目的 探討兩種經(jīng)深靜脈置管接頭與輸液器導管連接裝置保護方法（以下簡稱\"接頭保護\"）對減少非計劃拔管幾率與方便護士操作的效果。方法 從2012年1月～2013年6月入住我院RICU需要實施深靜脈置管的患者98例，采取每日無菌紗布包裹接頭實施接頭保護患者設(shè)為對照組（49例），采取一次性無菌輸液器外包裝保護接頭患者設(shè)為觀察組（49例）。觀察指標：置管時間、插管部位及非計劃性拔管（特指因可疑導管相關(guān)血流感染而被迫拔管）與計劃性拔管（特指無導管相關(guān)血流感染指證而因病情不需要而拔管）的發(fā)生率。同時通過詢問法，對66名護士在兩種接頭保護方法的操作便利性進行調(diào)查。結(jié)果 兩組患者置管時間、置管部位及計劃性拔管與非計劃性拔管例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但是，護士更傾向于選擇使用一次性無菌輸液器外包裝保護接頭。結(jié)論 對經(jīng)深靜脈置管的導管接頭采取一次性無菌輸液器保護接頭更方便、經(jīng)濟和實用，更易為護士接受。

關(guān)鍵詞：深靜脈置管；接頭保護；導管相關(guān)血流感染；一次性使用無菌輸液器

隨著重癥醫(yī)學的迅速發(fā)展，經(jīng)深靜脈置管（Dee venous catheterization，DVC）作為ICU一項重要技術(shù)，已在臨床廣泛應用。隨之而來的導管相關(guān)血流感染（catheter-related bloodstream infections；CRBI）也成為威脅ICU患者生命安全的主要不良事件。其中與操作相關(guān)的感染因素被列為CRBI的主要原因[1]。為探討接頭保護方法的實用性和可行性，我們對入住ICU實施DVC患者的導管接頭裝置保護方法進行改進，并對其進行效果評價。

1資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2012年1月～2013年6月入住我院RICU需實施深靜脈置管患者，共98例。其中男性56例，女性42例，平均年齡（58±21）歲。入住ICU患者人均天數(shù)（13.5±10.4）d。采用無菌紗布和包布進行接頭保護者為對照組，采用一次性無菌輸液器外包裝進行接頭保護者為觀察組。

1.2方法

1.2.1 DVC的操作流程 DVC操作全部由經(jīng)過培訓具有相關(guān)資質(zhì)的專人實施。選擇材料為國產(chǎn)益心達雙腔中心靜脈導管。操作時，采取嚴格全無菌屏障進行保護[2]，要求一次穿刺成功，反復穿刺者不列入觀察對象。每次操作前進行空氣消毒。首次接頭處理由穿刺者穿刺后立即實施。穿刺點用3M無菌透明貼保護，每3d更換透明貼。如穿刺處有滲出或透明貼脫離，則隨時更換。

1.2.2接頭保護方法的操作流程 接頭保護是指對深靜脈導管與無菌輸液器接頭裝置在嚴格無菌操作條件下，采取嚴格的保護措施維護導管與靜脈輸液通路接頭，并嚴格控制打開頻次，以最大可能切斷接頭部位的外源性感染機率。對照組在嚴格無菌操作的條件下，采取無菌紗布與包布密閉式包裹法對接頭進行保護。觀察組采取一次性無菌輸液器外包裝包裹法進行保護。觀察組簡要操作流程：①選用碘伏消毒連接部位（從中心向兩端消毒10cm）；②將無菌輸液器對角鈄開口3～5cm；③接導管近端不取出-接液體容器的遠端拉出；④插入液體容器內(nèi)排氣；⑤將已消毒的導管遠端送入輸液器袋內(nèi)與輸液器遠端連接；⑥對角纏繞輸液器包裝袋；⑦用膠布密封兩端開口。

1.2.3觀察指標 包括拔管原因、導管留置時間、插管部位及護士對兩種方法的評價。拔管原因分為計劃性拔管與非計劃性拔管：置管后無血流感染指證，無保留價值拔管為計劃性拔管；置管48h后患者出現(xiàn)無其它原因發(fā)熱或留取血培養(yǎng)標本為陽性者立即被迫拔管稱之為非計劃性拔管。插管部位分為股靜脈組及非股靜脈組（后者包括頸內(nèi)與鎖骨下靜脈置管）。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以x±s表示，均數(shù)比較用t檢驗；計數(shù)資料用百分比較，采用χ2檢驗。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、住ICU天數(shù)等方面無顯著性差異，具有可比性（P>0.05）。

2.2兩組患者拔管原因 見表1。表1結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組組間的計劃性拔管例次和非計劃性拔管例次分別比較均無顯著性差異。（χ2 =0.05，P=0.97；χ2 =0.05，P=0.97）。兩組組內(nèi)計劃性拔管與非計劃性拔管比較有顯著性差異（χ2 =18.0，χ2 =20.8，P=0.00）。

2.3兩組患者置管時間的比較 見表2。表2結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組患者計劃性拔管時間，經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異（t=0.68， P=0.49）。兩組患者的非計劃性拔管的置管時間比較，觀察組明顯大于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學處理有顯著性差異（t=2.95，P=0.00）。說明選擇無菌輸液器外包裝進行接頭保護，有利于延長導管使用時間，而降低CRBI的發(fā)生率。

2.4兩組患者置管部位的比較 觀察組患者非股靜脈置管率73.5%，股靜脈置管率26.5%；對照組患者非股靜脈置管率71.4%，股靜脈置管率28.6%。經(jīng)χ2檢驗，兩組間無顯著差異（χ2=0.05，P=0.97）。說明置管部對兩組拔管原因無明顯影響。見表3。

2.5護士對兩種接頭保護方法的評價 有55名護士參與了此項評價。見表4。

3討論

CRBI是DVC失敗的主要原因[1]。許多研究表明，CRBI的病原菌多為表皮葡萄球菌，且主要寄植于皮膚表面[2]。因護士每日必須對靜脈輸液器及其相關(guān)裝置進行更換，導管與外界聯(lián)接最近距離的唯一環(huán)節(jié)是靜脈輸液器與導管接頭部位，也是病原菌進入血流的重要傳播途徑之一[3]。大量文獻報道，引起導管相關(guān)感染主要原因與人為操作不當密切相關(guān)[1]。因此，加強對接頭的保護是切斷此傳播途徑的必要措施。有結(jié)果顯示，ICU的危重癥患者DVC與靜脈輸液接頭裝置實施無菌敷料密閉式包裹，與常規(guī)消毒而非密閉式保護方法比較，更有利于切斷病原菌由接頭部位進入體內(nèi)的傳播途徑[4]。但在接頭多時，無菌敷料密閉式包裹操作方法繁瑣，不利于方便護士操作，同時還易導致導管滑脫。

本研究對觀察組與對照組采用不同的接頭保護方法，從計劃性拔管與非計劃性拔管幾率和置管時間進行分析，旨在探討兩組接頭保護方法對降低CRBI的影響，結(jié)果得出兩組計劃性拔管與非計劃性拔管的例次比較無顯著性差異，說明兩種方法對直接導致拔管的原因無明顯影響。但是，在兩組患者的置管時間方面，兩種方法的計劃性拔管患者的置管時間無顯著性差異，而非計劃性拔管患者的置管時間有顯著性差異（P<0.05），說明觀察組采用的接頭保護方法有利于延長導管使用時間。糾其原因，考慮可能與輸液器接頭連接深靜脈導管接頭前未與外界接觸有關(guān)。

本文通過對55名ICU護士對兩種接頭保護方法的評價，以探討兩種接頭保護方法的實用性和可操作性。調(diào)查結(jié)果顯示，參與調(diào)查的100%的護士認為通過巧用一次性無菌靜脈輸液器外包裝用作接頭保護可減輕成本，避免浪費。因其在1次/d更換接頭包裹保護時無需使用無菌紗布。而是隨著一次性無菌輸液器的更換的同時，直接將無菌輸液器的包裝袋作為包裹消毒后接頭的材料，因此，取材方便。55名護士均認可無菌輸液器外包裝袋的材質(zhì)輕便，可以避免因紗布保護接頭產(chǎn)生的重量對導管施加牽拉力而導致脫管的危險因素。但由于無菌輸液器在產(chǎn)品制作過程中，內(nèi)置的輸液器管路的兩端接頭在輸液器包裝袋內(nèi)的位置不一定按要求方便取出，有多數(shù)護士認為在操作方法的簡便性與觀察組比較差異不顯著。但從實用性考慮，多數(shù)護士認為，一次性無菌輸液器用于DVC的接頭保護是一種更好的選擇（P<0.05）。

盡管對接頭部位的裝置加強保護，仍不可忽視盡量縮短導管留置時間[5]。兩組患者在深靜脈導管置管部位方面的比較無明顯差異，說明本研究觀察指標沒有受置管部位的影響，因此具有可比性。兩種方法均要求操作者在處理接頭部位時，強調(diào)了護士要從洗手、消毒、嚴密包裹、控制打開包裹頻等環(huán)節(jié)次入手，加強對導管接頭部位的管理。

參考文獻：

[1]鄒琳，俞森洋.導管相關(guān)感染的病原學及相關(guān)危險因素[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2005，15（4）：405-407.

[2]鄒鶴娟，李光輝.血管內(nèi)導管感染診斷和處理臨床指南.美國感染病學會2009年更新.中國感染與化療雜志，2010，10（2）：81-83.

[3]裴育.深靜脈置管感染的預防及護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志2007，16（19）：2763-2764.

[4]張艷，魏紅云.自制消毒包布在深靜脈置管護理中的應用[J].護理學報2008，15（4）：51-52.

[5]文鴻.深靜脈置管感染原因分析及護理對策[J].醫(yī)學理論與實踐2013，26（1）：20-21.

編輯/王海靜