子宮內(nèi)膜異位癥與其他婦科良性疾病的相關(guān)性研究

2.北京大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科，北京 100034）

摘要：目的 探討子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）與其它婦科疾病的相關(guān)性，為EM診治提供依據(jù)。方法 回顧分析2005年7月～2009年6月北京大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科的婦科盆腔手術(shù)病例資料。對EM與婦科疾病的相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 ① EM與其它婦科疾病相比，患者年齡較輕、初潮年齡較早、月經(jīng)周期較短、經(jīng)期較長、痛經(jīng)及不孕人數(shù)較多、術(shù)中出血較多，且多合并子宮腺肌病，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。②痛經(jīng)為EM的獨立危險因素。③子宮肌瘤合并EM者，年齡較輕、初潮年齡較早，痛經(jīng)、不孕者較多；產(chǎn)次及人流次數(shù)較少。④子宮腺肌病合并EM者，年齡較輕、初潮年齡較早、未孕未產(chǎn)者較多。⑤其他子宮、卵巢、輸卵管良性疾病合并EM者，痛經(jīng)人數(shù)顯著增多。結(jié)論 ①EM最常合并子宮腺肌?。虎谕唇?jīng)為子宮內(nèi)膜異位癥的獨立危險因素。

關(guān)鍵詞： 子宮內(nèi)膜異位癥；腹腔鏡手術(shù)；婦科手術(shù)；危險因素；流行病學(xué)調(diào)查

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）的發(fā)病機(jī)制最受大家認(rèn)同的首推Sampson的經(jīng)血逆流種植學(xué)說。近年來，EM與其它疾病的相關(guān)性逐漸受到重視。EM與其它疾病間是否存在關(guān)聯(lián)性，值得進(jìn)一步研究。本研究欲通過較大樣本的病例調(diào)查進(jìn)行回顧性分析，探討EM與其它婦科良性疾病的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2005年7月1日～2009年6月30日，北京大學(xué)第一醫(yī)院3051例行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者進(jìn)行分析。以手術(shù)記錄中的術(shù)后診斷為標(biāo)準(zhǔn)，從中挑選出EM患者985例。因EM屬激素依賴性疾病，故于病歷采集完成后，統(tǒng)計出絕經(jīng)前患者共2864例，其中EM977例。將術(shù)后診斷與病理診斷進(jìn)行核對，校正漏診及誤診的部分，重新統(tǒng)計后，絕經(jīng)前的EM仍為977例。對所采集的病歷資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

患者總數(shù)2864例，平均年齡（36.05±8.47）歲，41～50歲居多（33.4%）；平均初潮年齡（13.61±1.58） 歲；痛經(jīng)及不孕各占43.2%及13.8%；平均手術(shù)時間為（84.99±43.13）min；平均術(shù)中出血量為20（0，2000）ml。EM患者977例，平均年齡（35.36±7.53）歲，31～40歲居多（41.7%）；平均初潮年齡（13.47±1.55）歲；痛經(jīng)及不孕各占59.6%及17%；平均手術(shù)時間為（83.36±40.10）min；平均術(shù)中出血量為30（0，1200）ml。977例中，50.7%術(shù)前診斷子宮內(nèi)膜異位癥，49.3%為無癥狀者。

將所有良性婦科疾病分為以下幾類進(jìn)行比較：子宮良性疾病、卵巢良性腫瘤、輸卵管良性疾病，其中子宮良性疾病細(xì)分為子宮肌瘤、子宮腺肌病及其他子宮良性疾病。所有患者中，患子宮肌瘤、子宮腺肌病及其他子宮良性病者分別占42.3%、16.3%及10.5%；患卵巢良性腫瘤、輸卵管良性疾病者分別為22.5%及30.3%。EM占34.1%，其中深部浸潤型EM在所有患者中占12.5%，在EM中占36.5%；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（簡稱巧囊）在所有患者中占25.3%，在EM中占74.1%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①EM診斷標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)記錄的術(shù)后診斷為標(biāo)準(zhǔn)，依術(shù)后病理結(jié)果校正漏診及誤診的部分。但是術(shù)中行EM病灶燒灼，未送病理者亦診斷之，并納入統(tǒng)計分析。②其它婦科疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以術(shù)后診斷為主，病理結(jié)果為輔，進(jìn)行校正。無病理結(jié)果者，則以術(shù)后診斷為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行描述性分析，計算頻數(shù)、均值和標(biāo)準(zhǔn)差，計量資料以x±s表示，并進(jìn)行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗計算組間差異，當(dāng)P<0.05時認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素分析采用logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 子宮肌瘤患者罹患EM之相關(guān)因素分析 將1212例子宮肌瘤患者分為兩組進(jìn)行比較，1組患者合并EM（EM組），另1組則否（對照組）。兩組相比，EM組患病年齡輕、初潮年齡早（P<0.05）；EM組月經(jīng)天數(shù)≥6d、痛經(jīng)、不孕、未孕未產(chǎn)者、住院花費，明顯高于對照組（P<0.05）；產(chǎn)次≥2及人流次數(shù)以對照組居多。兩組間的月經(jīng)周期、月經(jīng)量、手術(shù)時間及術(shù)中出血，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)量增多、周期縮短、經(jīng)期延長、淋漓不凈等癥狀的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 子宮腺肌病患者罹患EM之相關(guān)因素分析 子宮腺肌病的患者共468例，其中合并EM者（EM組）264例，另一組為對照組。EM組的年齡明顯較對照組年輕，以30～40歲居多；初潮年齡早、未孕未產(chǎn)者多（P<0.05）。在經(jīng)量增多、周期縮短、經(jīng)期延長、產(chǎn)次≥2及人流次數(shù)方面，對照組居多。月經(jīng)周期、月經(jīng)天數(shù)、月經(jīng)量、痛經(jīng)、不孕及自然流產(chǎn)的比較上，兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院費用的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 其它子宮良性疾病患者罹患EM之相關(guān)因素分析 其它子宮良性病總數(shù)302例，合并EM者113例。EM組的患病年齡輕，多在30～40歲；痛經(jīng)、未孕未產(chǎn)、藥流數(shù)以EM組居多（P<0.05）。經(jīng)量增多、產(chǎn)次≥2、人流數(shù)方面，對照組顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；初潮年齡、不孕及自然流產(chǎn)的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 卵巢良性腫瘤患者罹患EM之相關(guān)因素分析 643例卵巢良性腫瘤的患者中，92例合并EM。痛經(jīng)、術(shù)中出血的比較，EM組居多。卵巢良性腫瘤中，良性乳腺瘤合并EM的幾率也較高。兩組間的年齡、初潮年齡、月經(jīng)相關(guān)參數(shù)、不孕及自然流產(chǎn)的比較上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 輸卵管良性疾病患者罹患EM之相關(guān)因素分析 868例輸卵管良性疾病中，合并EM者237例。EM組的月經(jīng)周期較短；痛經(jīng)及不孕的比較，EM組居多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。未孕未產(chǎn)、手術(shù)時間、術(shù)中出血及住院費用，EM組明顯升高（P<0.05）；淋漓不凈、產(chǎn)次≥2的比較，對照組居多（P<0.05）。兩組間在年齡、初潮年齡、月經(jīng)天數(shù)及月經(jīng)量的比較上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在經(jīng)量增多、周期縮短、經(jīng)期延長的比較上，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

目前在國內(nèi)外對子宮內(nèi)膜異位癥的研究很多，但EM與其他婦科疾病的相關(guān)性相對少見。1995年，周應(yīng)芳等[1]的研究中提及EM常合并子宮肌瘤或（及）子宮腺肌病。統(tǒng)計的數(shù)據(jù)表明，EM組有190例，其中合并子宮肌瘤者49例（25.8%），合并子宮腺肌病者17例（8.9%），且明顯高于對照組（子宮肌瘤38例（19.8%），子宮腺肌病5例（2.6%））。同年，Chu等[2]也報道，所有的研究患者中，患子宮肌瘤者占95例，其中合并EM者23例（25%）。但是兩者之間具體有何關(guān)聯(lián)，當(dāng)時較少人提及。Hemmings等[3]發(fā)現(xiàn)EM組合并子宮肌瘤的比率高于對照組。子宮肌瘤是女性盆腔良性腫瘤中最為常見的，EM與子宮肌瘤都是激素依賴性疾病，有共同的危險因素及癥狀，常造成月經(jīng)異常及盆腔疼痛。作者在控制了產(chǎn)次、月經(jīng)天數(shù)、盆腔痛、之前避孕藥用藥史、BMI等因素之后，子宮肌瘤在EM中的發(fā)病率依然升高，但其間的關(guān)聯(lián)性仍有待進(jìn)一步的研究。 Huang等[4]采集131例沒有EM病史的子宮肌瘤患者進(jìn)行分析。所有的患者均經(jīng)過病理證實有子宮肌瘤，最常見的癥狀為腹痛和（或）腹脹（84%），78%行子宮肌瘤剔除術(shù)，22%行全子宮切除術(shù)，而86%的患者合并EM。18例沒被診斷EM者，其中6例經(jīng)病理證實患子宮腺肌病。所有患者中，只有18例為單純子宮肌瘤。以EM合并子宮肌瘤組及單純子宮肌瘤組做比較，發(fā)現(xiàn)前者較年輕，合并不孕者均為前者，前者的EM為輕型且多合并盆腔疼痛及月經(jīng)過多。另外，將EM分為輕重兩型相比發(fā)現(xiàn)重型多合并<4cm的小肌瘤。作者認(rèn)為，有如此高比例的子宮肌瘤患者合并EM，原因在于腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，視野清楚，在診斷上及微小病變的活檢上都比開腹手術(shù)方便、仔細(xì)。本研究，子宮肌瘤合并EM組的患病年齡較對照組輕，考慮大多數(shù)子宮肌瘤患者出現(xiàn)癥狀及有手術(shù)指征，或決定實施手術(shù)時，均需要數(shù)年時間的醞釀。EM組的初潮年齡較早符合經(jīng)血逆流種植學(xué)說。在經(jīng)量增多及經(jīng)期延長的比較上，以子宮肌瘤組顯著，考慮兩種疾病都影響月經(jīng)，與文獻(xiàn)相符，但子宮肌瘤造成患者月經(jīng)方面的不適比肌瘤合并EM者明顯。在痛經(jīng)、孕次、產(chǎn)次方面的結(jié)果同前一組的比較，證明這幾個相關(guān)因素對EM的影響較大。

周應(yīng)芳等[1]的研究顯示，EM合并子宮腺肌病者有17例（8.9%）且明顯高于對照組（2.6%，5/192）。彭超等[5]也發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌病合并卵巢EM囊腫或盆腔EM者占149例（46.9%），其中31.1%合并盆腔EM，29.6%合并卵巢EM囊腫。本研究，子宮腺肌病合并EM與否的比較中，經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，在子宮腺肌病患者中表現(xiàn)比較明顯，尤其在經(jīng)量增多方面，有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.0001），與文獻(xiàn)報道相符。而痛經(jīng)則兩組無區(qū)別，在此只能說明兩種疾病同樣造成痛經(jīng)，但是痛經(jīng)的程度仍有待進(jìn)一步研究。未孕未產(chǎn)者仍以EM組多，產(chǎn)次≥2者以對照組多，亦可以另一觀點說明，EM患者合并子宮腺肌病則更不易妊娠。

在1988年，Maechbanks等[6]及Tuomivaara等[7]曾探討過EM與宮外孕的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)兩者之間無明顯相關(guān)。但是Coste等[8]認(rèn)為兩者之間存在相同的危險因素。Bogdanskiene等[9]在立陶宛，采集5家醫(yī)院的882例宮外孕患者，其中158例行腹腔鏡手術(shù)，650例行開腹手術(shù)，74例行腹腔鏡檢查加開腹手術(shù)。經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，僅11例（1.2%）的患者合并EM。由于大部分的手術(shù)為經(jīng)腹手術(shù)，加之以宮外孕手術(shù)容易因出血多而影響手術(shù)視野，從而忽略EM的微小病灶，另外，術(shù)者不同，其臨床經(jīng)驗及對EM病灶的認(rèn)識也因人而異，有可能影響統(tǒng)計結(jié)果。本研究中，輸卵管良性疾病合并EM與否的比較中仍然顯示痛經(jīng)、不孕者居多，且EM組仍有少孕少產(chǎn)的現(xiàn)象，與文獻(xiàn)相符。另外，輸卵管良性疾病中如宮外孕、不孕癥、輸卵管積水等，部分手術(shù)相對較簡單，故手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院費用相對較EM組少。

目前國內(nèi)在EM的研究中，較少涉足與其他疾病的相關(guān)性研究，也鮮有大樣本的流行病學(xué)調(diào)查。因此，大樣本的統(tǒng)計以明確目前EM的醫(yī)院發(fā)病率及相關(guān)因素分析，是有必要的。綜上所述，EM最常合并子宮腺肌?。煌唇?jīng)為子宮內(nèi)膜異位癥的獨立危險因素。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/王海靜