食管癌術(shù)后患者拒絕放射治療的原因分析

摘要：目的 探討食管癌術(shù)后患者拒絕放射治療（放療）的原因，為臨床治療提供參考。方法 回顧分析我院近年來(lái)術(shù)后拒絕放療的食管癌患者的臨床資料，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)患者拒絕放療的原因。結(jié)果 患者醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏、心理因素、家庭和社會(huì)因素、食管癌術(shù)后并發(fā)癥以及放療并發(fā)癥是患者拒絕放療的主要原因。結(jié)論 手術(shù)是治療食管癌的主要方法，術(shù)后放療是食管癌治療的重要輔助手段，掌握患者拒絕放療的原因，有利于患者術(shù)后的進(jìn)一步治療。

關(guān)鍵詞：食管癌；術(shù)后；放射治療；拒絕；原因

中圖分類號(hào)：R735.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

隨著社會(huì)發(fā)展和生活方式轉(zhuǎn)變，癌癥發(fā)病率逐年增高，其中食管癌每年新發(fā)病例約占全球新發(fā)病例的50%，也是國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的消化系統(tǒng)腫瘤。手術(shù)是治療食管癌的主要手段[1]，但食管癌根治術(shù)后仍可發(fā)生局部復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高達(dá)40～60%，影響患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。食管癌術(shù)后放射治療（放療）能否提高生存率在各種報(bào)道和指南中有很多爭(zhēng)議，但關(guān)于食管癌術(shù)后預(yù)防性放療的前瞻性研究多數(shù)表明食管癌術(shù)后放療可以降低局部復(fù)發(fā)率[2]。目前，臨床有部分食管癌根治術(shù)后患者拒絕預(yù)防性放射治療，影響手術(shù)效果和預(yù)后。筆者初步探討食管癌術(shù)后患者拒絕放療的原因，為臨床治療提供參考。

1 醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)局限

外科手術(shù)已經(jīng)成為治療食管癌的首選方法，早期食管癌患者手術(shù)后5年生存率可達(dá)90%以上。放療是一種有效的食管癌輔助治療方法，對(duì)于中上段食管癌、無(wú)法手術(shù)的下段食管癌和食管癌術(shù)后，放療或放化療聯(lián)合治療已成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。賀澤民等[3]研究認(rèn)為，老年食管鱗癌術(shù)后預(yù)防性放射治療可提高T3、T4、N0食管癌生存率，降低局部復(fù)發(fā)率。食管癌的早期臨床表現(xiàn)主要是吞咽粗硬食物時(shí)可能有咽下食物梗噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛等，中晚期表現(xiàn)為進(jìn)行性下咽困難?；颊哂捎趯?duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，普遍認(rèn)為手術(shù)切除病灶即可痊愈，沒(méi)有必要再行進(jìn)一步放療。放療是食管癌術(shù)后重要的輔助治療手段之一，可殺死手術(shù)切除后殘留于縱隔中的微小病灶以及淋巴引流區(qū)內(nèi)無(wú)法觀察到的亞臨床病灶，從而減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)，提高生存率[4]。患者對(duì)放療知識(shí)知之甚少，甚至不相信看不見(jiàn)摸不著的射線能治病。

2 心理因素

美國(guó)心理學(xué)家艾利斯認(rèn)為：人的情緒和行為反應(yīng)不是由于某一事件直接所引起，而是由于經(jīng)受這一事件的個(gè)體對(duì)它的認(rèn)知和評(píng)價(jià)所引起的信念，最后是信念導(dǎo)致了在特定情景下的情緒和行為后果[5]。食管癌患者初步診斷后會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的負(fù)性情緒反應(yīng)，表現(xiàn)為懷疑、恐懼、震驚、悲觀、焦慮和不知所措等?；颊呓?jīng)歷手術(shù)治療后，不良心理壓力會(huì)逐步減輕，主觀認(rèn)為不需要進(jìn)一步治療，部分患者認(rèn)為年齡較大，心理認(rèn)為即使放療，也不可能徹底治愈食管癌，而且手術(shù)治療花費(fèi)巨大，對(duì)放療持消極態(tài)度。有的患者缺乏放療知識(shí)，害怕放療惡化病情，當(dāng)放療1～2w后產(chǎn)生食管粘膜充血、疼痛，吞咽困難加重，誤認(rèn)為放療沒(méi)有效果，拒絕放療。亦有性格孤僻、固執(zhí)者，堅(jiān)持己見(jiàn)，不肯聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員或家屬勸告，主動(dòng)放棄放療。

3 家庭和社會(huì)因素

目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋絕大多數(shù)居民，極大緩解了居民看病的負(fù)擔(dān)，然而仍有為數(shù)不少的癌癥患者因無(wú)力承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致治療終止、難以按時(shí)治療及定期復(fù)查。另外，家庭支持和患者在家庭、社會(huì)中的地位也影響癌癥患者的治療依從性。家庭支持是社會(huì)支持的重要組成部分，對(duì)患者的康復(fù)和預(yù)后起正性作用[6]。通過(guò)精神上的安慰、鼓勵(lì)和物質(zhì)上的大力支持等有效家庭支持可增強(qiáng)患者的心理防御能力，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。食管癌手術(shù)患者的康復(fù)治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期工程，放療是手術(shù)后重要的輔助治療措施，家庭的真誠(chéng)支持和幫助可顯著減輕患者壓力，提高情感功能、認(rèn)知功能以及社會(huì)功能，促進(jìn)康復(fù)。部分患者家庭支持較低，與家人關(guān)系疏遠(yuǎn)，家人甚少陪伴，手術(shù)治療已花費(fèi)較高費(fèi)用和精力，不愿積極主張放療，且患者食管癌本身造成的軀體不適和巨大的心理壓力，主觀上亦對(duì)放療持消極態(tài)度。

4食管癌術(shù)后并發(fā)癥影響

食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)呼吸、循環(huán)功能有一定影響，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利患者康復(fù)和后續(xù)治療。國(guó)內(nèi)有研究顯示[7]，食管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為19.9%，其中肺部并發(fā)癥（包括肺炎、肺不張、肺栓塞、胸腔積液、呼吸衰竭）9.3%、吻合口瘺 4.8%、氣胸2.8%、乳糜胸0.9%、膿胸0.6%、血胸0.4%、粘連性腸梗阻0.4%。肺部并發(fā)癥發(fā)生與下列因素有關(guān)：患者術(shù)前長(zhǎng)期大量吸煙或患有慢性支氣管炎、肺氣腫；麻醉單肺通氣；手術(shù)操作損傷膈神經(jīng)或膈?。恍g(shù)后疼痛限制患者咳嗽、呼吸功能等。吻合口瘺是食管癌根治術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，給患者身心造成巨大傷害，嚴(yán)重威脅生命安全，其原因主要是吻合口張力過(guò)大、局部感染、組織血供差和全身惡液質(zhì)狀態(tài)等[8]。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫、竇性心動(dòng)過(guò)速等是術(shù)后較為常見(jiàn)的心律失常，可能是手術(shù)損傷心臟迷走神經(jīng)所致。乳糜胸一般是腫瘤侵犯胸導(dǎo)管所致，術(shù)后并發(fā)癥較少見(jiàn)，但乳糜液中含有大量蛋白質(zhì)、脂肪及淋巴液，乳糜胸可造成患者營(yíng)養(yǎng)障礙、脫水和電解質(zhì)紊亂[9]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)上述并發(fā)癥，影響軀體疾病康復(fù)，導(dǎo)致后續(xù)放療不能跟上，而且有的患者還對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療水平提出質(zhì)疑，內(nèi)心拒絕在本院進(jìn)一步放療。

5放療并發(fā)癥的影響

術(shù)后放療目的主要是消滅殘存的腫瘤組織，但放療過(guò)程出現(xiàn)的近期并發(fā)癥也會(huì)令部分患者中途放棄治療。放療1～2w后照射野皮膚表面呈淡紅色；食管粘膜水腫，加重進(jìn)食梗阻癥狀。3～4w后局部皮膚呈褐色，感瘙癢，個(gè)別呈濕性皮炎表現(xiàn)；食管粘膜表現(xiàn)為線狀或點(diǎn)狀潰瘍，患者感下咽疼痛或胸骨后隱痛[10]。放射性氣管炎也是放療過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，患者多有刺激性干咳，另外，患者多有食欲下降、惡心、乏力、嘔吐、骨髓抑制等全身反應(yīng)。

6結(jié)論

手術(shù)治療是食管癌治療的主要手段，但術(shù)后局部復(fù)發(fā)率仍然較高，因此，術(shù)后放射治療是食管癌術(shù)后的重要輔助治療手段，放療可殺死手術(shù)切除后殘留微小病灶，減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)，改善患者預(yù)后。然而臨床上有部分患者拒絕術(shù)后放療，影響手術(shù)效果和預(yù)后，筆者初步分析了食管癌術(shù)后患者拒絕放療的原因，以期為臨床治療提供參考。

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