功能性磁刺激配合電針及膀胱功能訓(xùn)練治療神經(jīng)源性膀胱排尿功能障礙38例臨床療效

摘要：目的 觀察功能性磁刺激配合電針及膀胱功能訓(xùn)練治療脊髓損傷（SCI）后神經(jīng)源性膀胱的臨床療效。方法 采用功能性磁刺激、電針、綜合性膀胱功能訓(xùn)練方法治療SCI神經(jīng)源性膀胱排尿功能障礙38例，并對患者每日排尿次數(shù)、平均膀胱容量、最大排尿量、殘余尿量療效進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果 經(jīng)過4w的綜合治療38例患者排尿次數(shù)減少、平均膀胱容量增加、殘余尿量減少，與治療前比較有顯著改善（P<0.01）。結(jié)論 功能性磁刺激配合電針及膀胱功能訓(xùn)練方法可以顯著改善SCI后神經(jīng)源性膀胱患者的排尿功能。

關(guān)鍵詞：功能性磁刺激；電針；膀胱功能訓(xùn)練；脊髓損傷；神經(jīng)源性膀胱

正常膀胱的儲(chǔ)尿與排尿活動(dòng)依靠一系列的神經(jīng)反射，膀胱的協(xié)調(diào)活動(dòng)受中樞神經(jīng)或外周神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常從而引起膀胱的儲(chǔ)存與排空機(jī)制發(fā)生障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱[1]。神經(jīng)源性膀胱是支配膀胱的神經(jīng)功能障礙，依據(jù)神經(jīng)受損部位和臨床癥狀的不同，表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留，大多數(shù)需要留置導(dǎo)尿，臨床上極易導(dǎo)致泌尿系感染，嚴(yán)重者可致腎功能衰竭[2]。

1資料與方法

1.1一般資料 2009年8月～2012年11月在我科住院的神經(jīng)源性膀胱患者38例，其中男33例，女5例；平均年齡36.9歲；其中C6-7損傷8例，T7-12損傷11例，L1-4損傷19例。其中尿失禁15例，尿潴留24例；38例患者均經(jīng)MRI確診為SCI。全部患者意識清晰、生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)學(xué)體征不再進(jìn)展，患者均符合神經(jīng)源性膀胱的診斷。所有患者均有一定依從性，能夠配合治療。

1.2方法

1.2.1間歇性清潔導(dǎo)尿 當(dāng)脊髓損傷患者病情平穩(wěn)并停止大量輸液后即可開始。嚴(yán)格限制患者的攝水量，控制在2000ml/d以內(nèi)，平均125ml/h。在2次導(dǎo)尿間可自行排尿100ml以上者，殘余尿300ml以上，每6h導(dǎo)尿1次；殘余尿200ml以上，每8h導(dǎo)尿1次；殘余尿100～200ml時(shí)，導(dǎo)尿1～2次/d；殘余尿<100ml時(shí)停止導(dǎo)尿。此方法適用于逼尿肌無反射的骶髓損傷、馬尾損傷的患者。

1.2.2功能性電刺激 采用北京產(chǎn)BA2008叁型電腦中頻治療儀，選用功能性電刺激處方，電極分別放在膀胱區(qū)和腰骶部相當(dāng)于骶部神經(jīng)區(qū)，頻率為4Hz，波形為方波，輸出電流為20～40mA，10d為1療程，2次/d，20min/次，連續(xù)治療2個(gè)療程。臨床用于逼尿肌反射差的患者。

1.2.3盆底肌訓(xùn)練 患者平臥于床上，主動(dòng)收縮恥骨尾骨肌，做肛門的放松和收縮動(dòng)作，每次收縮持續(xù)10s，然后放松，重復(fù)10次，3～5次/d。此法適用于骶髓水平以上損傷有尿失禁患者。

1.2.4手法排尿訓(xùn)練 包括Crede手法和恥骨上區(qū)輕叩擊法。Crede法是用手按摩膀胱區(qū)3～5min，用拳頭由臍下3cm深按壓向恥骨方向滾動(dòng)，同時(shí)囑患者加腹壓幫助尿液排出。此法適用于骶髓損傷逼尿肌無反射而尿道括約肌無痙攣的患者。恥骨上叩擊法：用手指在恥骨上區(qū)有節(jié)律的叩擊7～8下，叩擊宜輕而快，避免重叩，頻率100次/min，間歇3s，再叩擊，反復(fù)進(jìn)行2～3min。此法適用于骶髓以上損傷單但逼尿肌反射存在的患者。

1.2.5心理教育 幫助患者放松情緒，找出自主排尿扳機(jī)點(diǎn)，學(xué)會(huì)手法排尿技術(shù)，保護(hù)會(huì)陰干燥和衛(wèi)生。

1.3電針治療 刺激關(guān)元、中極、氣海、三陰交（雙）、命門、腎俞（雙）、膀胱俞（雙）穴位，連接G6805-2A低頻脈沖治療儀，電極連接關(guān)元、三陰交（左），中極、三陰交（右），連續(xù)波，頻率50Hz，留針30min。以上治療2次/d，30min/次，連續(xù)治療4w后進(jìn)行療效測定。

1.4功能性磁刺激治療 采用Dantec公司（丹麥）生產(chǎn)的Maglite型磁刺激治療儀，MGB70與MG125型刺激線圈，最大輸出磁場強(qiáng)度為1.5×2與1.9T。所有患者均接受FMS治療。治療時(shí)患者先俯臥位進(jìn)行腰骶部磁刺激，確定S2-S4神經(jīng)根孔。采用單個(gè)脈沖刺激觀察FMS反應(yīng)，神經(jīng)根有效磁刺激時(shí)可見雙側(cè)足趾屈曲運(yùn)動(dòng)，患者有明顯的肛門收縮感，即開始治療。然后取仰臥位進(jìn)行腹部磁刺激，確定膀胱區(qū)（恥骨聯(lián)合上方），將圓形磁線圈（MG125）的中心對準(zhǔn)膀胱區(qū)，同樣采用單個(gè)脈沖刺激觀察FMS反應(yīng)，患者有明顯的膀胱收縮感[3]。每次使用的磁刺激參數(shù)設(shè)置：強(qiáng)度為70～80%的最大磁強(qiáng)度，頻率為5HZ，脈沖長度為1ms，連續(xù)磁刺激為20次，休息2s，治療時(shí)間為5min，2次/d，5d/w，4w為1個(gè)療程。

1.5療效觀察

1.5.1觀察指標(biāo) 彩色B超測定膀胱最大容量和殘余尿量。并以治療前7d至治療后7d，記錄患者平均排尿次數(shù)、最大排尿量、膀胱容量、殘余尿量進(jìn)行療效觀察。

1.5.2統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對患者治療前后所有數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

經(jīng)過4w的治療后用彩色B超測定和觀察進(jìn)行療效評定，見表1。

3討論

SCI后神經(jīng)源性膀胱所導(dǎo)致的排尿功能障礙是目前SCI治療中較為棘手的問題，排尿功能障礙常造成患者長期尿失禁，排尿困難，泌尿系反復(fù)感染，尿路結(jié)石，腎積水以致腎衰，腎功能衰竭是SCI患者晚期死亡的首位原因。因此，如何做好神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)治療，減少并發(fā)癥，是提高SCI患者生存質(zhì)量和預(yù)后的關(guān)鍵所在[4]。目前雖然無法恢復(fù)SCI患者排尿功能，但通過膀胱功能訓(xùn)練，可使SCI患者恢復(fù)一定的儲(chǔ)尿功能，提高生存質(zhì)量。

磁刺激是根據(jù)法拉第原理設(shè)計(jì)的，即利用一定強(qiáng)度的時(shí)變磁場刺激興奮可興奮的組織，從而在組織內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流。磁刺激可用來刺激周圍神經(jīng)和大腦皮質(zhì)，治療各種神經(jīng)源性疾病。目前研究人員發(fā)現(xiàn)，利用高速功能性磁刺激器刺激骶部神經(jīng)有助于排尿。功能性磁刺激治療SCI后神經(jīng)源性膀胱的確切機(jī)制目前尚不清楚。SCI后神經(jīng)源性膀胱常與逼尿肌的過度興奮有關(guān)，通過刺激盆底神經(jīng)的肛門直腸分支、陰部神經(jīng)和下肢肌肉的神經(jīng)可以抑制逼尿肌的過度活動(dòng)，刺激S3傳入神經(jīng)根可以激活脊髓的抑制通路。另外刺激盆底的感覺傳入神經(jīng)通路也可以直接在脊髓水平或經(jīng)其他神經(jīng)旁路一直逼尿肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的沖動(dòng)，從而抑制排尿反射或逼尿肌不穩(wěn)定收縮和反射亢進(jìn)[3]。FMS能激活逼尿肌并提高膀胱的排空能力，尿頻、尿急、尿失禁的程度也有明顯改善[5]。

采取的膀胱訓(xùn)練機(jī)制為：①間歇性導(dǎo)尿（IC）：臨床應(yīng)用顯示IC可減少留置導(dǎo)尿所導(dǎo)致的并發(fā)癥，如尿路感染|，膀胱結(jié)石，膀胱攣縮，附睪炎，血尿，膀胱痙攣等[6]。有助于維護(hù)膀胱順應(yīng)性，保護(hù)腎功能，對恢復(fù)自主排尿其重要作用。②手法排尿：Crede法通過增加膀胱內(nèi)壓促進(jìn)膀胱排空。恥骨上區(qū)叩擊法通過逼尿肌對牽拉反射的反應(yīng)，經(jīng)骶髓排尿中樞引起逼尿肌收縮而不伴尿道括約肌同時(shí)收縮，促進(jìn)尿液排出[7]。③功能性電刺激：直接刺激膀胱區(qū)，增加逼尿肌反射，刺激骶神經(jīng)區(qū)激活低位中樞神經(jīng)反射，幫助排尿功能恢復(fù)。我們應(yīng)用功能性電刺激后發(fā)現(xiàn)患者排尿量增加[8]。

《素問·靈蘭秘典論》曰：\"膀胱者，洲都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。\"小便的司職屬于膀胱，正常排尿有賴于膀胱與三焦的氣化功能，而腎陽是膀胱和三焦氣化的原動(dòng)力。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，患者神經(jīng)系統(tǒng)受損后，致使督脈受損，膀胱和下焦之氣阻滯，導(dǎo)致氣滯血瘀，腎氣受損，膀胱氣化功能失調(diào)。中級，關(guān)元，氣海穴屬任脈，均走行在下腹部，具有通經(jīng)絡(luò)，和氣血，調(diào)暢中下焦氣機(jī)，使膀胱氣化功能得以恢復(fù)之功，其中中極穴是膀胱的募穴，有調(diào)理膀胱| 輸通水道的功能；命門為督脈穴，位于腰部，當(dāng)后中線上第2腰椎棘突下凹陷中，為人體氣化的本源，生命的根本，集中體現(xiàn)腎的功能，對五臟六腑功能的發(fā)揮起著決定性的作用；腎俞、 膀胱俞為足太陽膀胱經(jīng)穴，可調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)氣，恢復(fù)膀胱氣化功能；三陰交為足太陽脾經(jīng)穴位，為肝 、脾、 腎三者經(jīng)脈交匯處，可治療泌尿生殖系統(tǒng)疾病如遺尿、 尿潴留、 尿失禁、 尿路感染 、腎炎等[9]。上述諸穴相配，共同起到固攝腎氣、通調(diào)膀胱作用。

本組38例患者通過4w的功能性磁刺激配合電針及膀胱功能訓(xùn)練，殘余尿量明顯減少，排尿次數(shù)減少，患者并發(fā)泌尿系感染、膀胱結(jié)石、腎積水的機(jī)率明顯降低，提高生存質(zhì)量同時(shí)延長患者壽命。

參考文獻(xiàn)：

[1]南登崑，黃曉琳.實(shí)用康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1302.

[2]廖利民.神經(jīng)源性膀胱的診斷與治療現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，7：604-606.

[3]周寧，黃曉琳，新華.功能性磁刺激治療脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2003，25（12）.

[4]邢曉紅，杜瑩，常淑娟.膀胱功能訓(xùn)練治療脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，28：775.

[5]Vemon W. Functional magnetic stimulation of the colon in oersons with spinal cord injury.Arch Phys Med Rehabil，2001，82：167-173

[6]繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000：1323-1328.

[7]劉桂新.膀胱功能訓(xùn)練治療神經(jīng)源性膀胱排尿功能障礙的效果觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（6）.

[8]韓肖華.脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005，27：188-190.

[9]曾超，周爾園.電針結(jié)合膀胱訓(xùn)練治療卒中后神經(jīng)源性膀胱的臨床療效[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，36（6）：514-515.編輯/申磊