磁共振成像在卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用

摘要：目的 探討卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的磁共振成像（MRI）的圖像特征及其診斷與鑒別診斷的價(jià)值。方法 回顧性分析30例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的MRI特征，結(jié)合病理分析其表現(xiàn)特點(diǎn)。結(jié)果 30例患者的病灶均為單發(fā)，其中圓形、卵圓形24例，分葉狀6例，瘤體直徑約3.6～21.4 cm，平均10.4 cm。實(shí)性腫瘤19例，囊實(shí)性9例，囊性2例；信號(hào)均勻者16例，信號(hào)不均者14例，增強(qiáng)掃描病灶輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化者22例，明顯強(qiáng)化者8例。3例子宮內(nèi)膜輕度增厚，1例子宮輕度增大。11例見瘤周積液，18例見子宮直腸窩少許積液。結(jié)論 MRI可有效顯示卵泡膜細(xì)胞瘤病灶大小、形態(tài)、信號(hào)特征、強(qiáng)化情況以及有無(wú)腹水，并能較好地反映其病理生理特征，因此在卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的診斷及鑒別診斷中有著重要的價(jià)值。

關(guān)鍵詞：卵泡膜細(xì)胞瘤；磁共振成像；鑒別診斷

卵巢腫瘤種類較多，且以上皮來(lái)源腫瘤為多。卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤（ovarian thecoma，OT）則是卵巢性索間質(zhì)腫瘤中較為常見的腫瘤，約占卵巢腫瘤的0.5%～1%[1]。卵泡膜細(xì)胞瘤為良性腫瘤，無(wú)特異的臨床表現(xiàn)，且與卵巢來(lái)源其他實(shí)質(zhì)性腫瘤、子宮肌層、闊韌帶以及輸卵管肌瘤等病變較相似，給卵泡膜細(xì)胞瘤的診斷及鑒別診斷帶來(lái)困難。磁共振成像（MRI）為多參數(shù)成像，組織分辨力好，能較好地反映組織的病理及病理生理特征。因此，本研究回顧性分析15例卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)并分析其病理及病理生理基礎(chǔ)，旨在提高對(duì)該病的診斷及鑒別診斷能力。

1資料與方法

1.1一般資料 選自2005年5月～2012年7月入院的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤30例，30個(gè)病灶。年齡21～61歲，中位年齡41歲。其中以\"體檢發(fā)現(xiàn)盆腔腫物\"為主訴的22例，以\"下腹部悶痛\"為主訴的6例，以\"下腹部悶痛伴里急后重\"為主訴的2例。27例患者血CA125正常，3例輕度升高。

1.2方法 所有病例均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描：本實(shí)驗(yàn)使用GE Signa 1.5T Excite III HD超導(dǎo)型磁共振成像儀行常規(guī)MRI軸位T1WI FSE（TR 600 ms，TE 7.4 ms）、軸位及冠狀位T2WI FSE/fs（TR 3820 ms，TE 87.5 ms）；然后以1.5 mL/s的速度經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg，行3DLAVA（TR 3.5 ms，TE 1.7 ms，TI 7.0 ms）橫斷面、矢狀面及冠狀面掃描。

1.3影像分析 由兩位有經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師雙盲閱片，對(duì)各個(gè)病灶的大小、形態(tài)、邊界、是否囊變、強(qiáng)化情況以及有無(wú)腹水等進(jìn)行觀察，并做嚴(yán)格的記錄。

2結(jié)果

2.1臨床及病理表現(xiàn) 卵泡膜細(xì)胞瘤發(fā)病年齡約14個(gè)月～92歲，平均53歲。多見于絕經(jīng)患者，<30歲較少。多數(shù)腫瘤分泌雌激素，絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道流血，少數(shù)可產(chǎn)生雄激素，出現(xiàn)男性化癥狀。腫瘤大體標(biāo)本呈實(shí)質(zhì)性，黃色或白色，質(zhì)硬或呈橡皮樣，見圖1A，平均直徑約7 cm，多數(shù)位于單側(cè)，雙側(cè)者罕見，卵巢組織常受壓萎縮。鏡下見瘤細(xì)胞呈短梭形，細(xì)胞核圓或卵圓形；胞漿豐富、紅染；細(xì)胞質(zhì)均勻或有窄泡形成，胞質(zhì)內(nèi)富含脂滴。腫瘤細(xì)胞呈螺紋狀、漩渦狀或束狀排列，見圖1B，腫瘤細(xì)胞束間由不同程度玻璃樣變的纖維結(jié)締組織分隔，部分區(qū)域亦可見疏松水腫。

A.腫瘤大體標(biāo)本顯示病灶呈實(shí)質(zhì)性，紅白色或肉樣，質(zhì)硬或呈橡皮樣；B.光鏡下腫瘤細(xì)胞呈柬狀、螺紋狀，編織狀或漩渦狀排列，互相交叉；腫瘤細(xì)胞束間由具有不同程度瑗璃樣變的纖維結(jié)締組織間質(zhì)分隔 （HE，×100）。

2.2 MRI表現(xiàn) 所有30例均為盆腔及下腹部單發(fā)腫塊，邊界清楚，與周圍子宮、膀胱和腸管分界清楚，其中22例子宮、膀胱以及直腸呈受壓推移，3例見宮體拉伸。腫瘤發(fā)生于右側(cè)卵巢的19例，左側(cè)11例；實(shí)性者19例，囊實(shí)性者9例，囊性者2例。病灶形態(tài)多為圓形或類圓形，共計(jì)24例，另有5例為淺分葉狀，1例為深分葉狀。腫瘤多較大，直徑約3.6～21.4 cm，平均10.4 cm。所有病灶平掃T1WI上均呈稍低信號(hào)或等信號(hào)（圖2A），10例T2WI上主要為等信號(hào)，6例為高信號(hào)，14例為不均勻信號(hào)。8例腫瘤灶較大，直徑>14 cm，T2WI序列上表現(xiàn)為等稍高信號(hào)，見圖2B-C，其內(nèi)見散在分布的小片狀高信號(hào)區(qū)，見圖2B-C。增強(qiáng)掃描病灶輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化者22例，明顯強(qiáng)化者8例，見圖2D。3例子宮內(nèi)膜輕度增厚，見圖3A，1例子宮輕度增大，見圖3B，11例見瘤周少許積液，見圖3C，18例見子宮直腸窩少許積液，見圖3D，本組病例未見大量腹水現(xiàn)象。

A.軸位T1WI，腫瘤（白箭）在T1WI上信號(hào)呈等信號(hào)，灶內(nèi)見小片狀低信號(hào)區(qū)（弧箭）；B.軸位T2WI、C.冠狀位脂肪抑制T2WI，腫塊葉分葉狀，并見不均勻高信號(hào)（白箭），灶內(nèi)見片狀更高信號(hào)壞死區(qū)（粗箭）；D.軸位T1+C，病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化，灶內(nèi)見細(xì)小的迂曲血管顯示（細(xì)箭）。

A.患者35歲，矢狀位脂肪抑制T2WI顯示，子宮內(nèi)膜增厚（白箭）。膀胱前間隙及子宮直腸窩見長(zhǎng)T2WI水樣信號(hào)（粗箭）；B.患者49歲，矢狀位LAVA顯示子宮體增大；C.與B同一患者，冠狀位脂肪抑制T2WI顯示瘤周小片狀長(zhǎng)T2水樣信號(hào)（黑箭）；D.患者38歲，矢狀位T2WI顯示子宮直腸窩水樣信號(hào)（白箭）。

3討論

卵泡膜細(xì)胞瘤來(lái)源于卵巢的性索間質(zhì)，是性索間質(zhì)向卵泡膜細(xì)胞分化時(shí)形成的腫瘤，該腫瘤多為良性，部分為惡性，約占1%～5%[2]，本組30例病例均為良性。卵泡膜細(xì)胞瘤好發(fā)于絕經(jīng)后，<20歲和<30歲發(fā)病者約占3%和 10%[3]，本組病例年齡21～61歲，平均年齡41歲，絕經(jīng)期后的病例22例，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4-5]。本組病例中8例（26.7%）患者出現(xiàn)腹痛、里急后重等癥狀，但這些癥狀都沒有特征性，表現(xiàn)也不明確。當(dāng)瘤體較大時(shí)腫瘤可以發(fā)生卵巢蒂扭轉(zhuǎn)，但是還沒有卵泡膜細(xì)胞瘤出現(xiàn)急性卵巢蒂扭轉(zhuǎn)的病例報(bào)道[6]。

3.1卵泡膜細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn) MRI為多參數(shù)掃描，軟組織分辨力優(yōu)于CT，其信號(hào)改變與病灶的病理組織關(guān)系密切。因此MRI對(duì)卵泡膜細(xì)胞瘤的組織特表現(xiàn)斷強(qiáng)于CT。本組病例卵泡膜細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)經(jīng)歸納可分為以下幾點(diǎn)：①單側(cè)發(fā)病，圓形或類圓形，少數(shù)可見分葉，邊界清楚。②病灶多為實(shí)性或囊實(shí)性，單純囊性者較少。③T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈等信號(hào)，腫塊大者（直徑>6 cm）信號(hào)多不均勻。④增強(qiáng)掃描病灶多為輕度不均勻強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化。卵泡膜細(xì)胞瘤的組織中膠原纖維含水分較少，其成分主要為梭形纖維細(xì)胞，排列較為致密，因此病灶于T1WI以及T2WI序列上均為等或較低信號(hào)[7]，本組病例病灶的信號(hào)表現(xiàn)與此相符。本組病例中8例瘤灶較大者（直徑>14 cm）可見小點(diǎn)狀、斑片狀或裂隙狀T2WI序列高信號(hào)影，經(jīng)病理解剖顯示為囊變壞死區(qū)。當(dāng)囊變較大時(shí)，病灶實(shí)性成分可以完全消失，呈囊性病灶[8]。卵泡膜細(xì)胞瘤出血少見，本組病例未見出血者，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。當(dāng)腫瘤較大時(shí)可有腹水， 腹水量與腫瘤大小密切相關(guān)，大量腹水見于最大徑>10 cm的腫瘤，腫瘤<5 cm者未見腹水[9]。本組病例中11例可見瘤周少許積液，8例見子宮直腸窩少許積液，均未見大量腹水患者。其中瘤周積液者病灶直徑均>5 cm（7～11 cm），8例子宮直腸窩積液患者中有3例直徑<5 cm，考慮可能為生理性積液。其余病灶直徑<5 cm者均未見腹水。卵泡膜細(xì)胞瘤還可以有雌激素水平增高的表現(xiàn)，于MRI上表現(xiàn)為子宮增大、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增厚、甚至子宮內(nèi)膜癌等。本組病例中有3例（10%）表現(xiàn)為雌激素水平升高導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜增厚，1例表現(xiàn)為子宮輕度增大（3.3%）。

卵泡膜細(xì)胞瘤增強(qiáng)后多為輕度強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化。本組病例中有22例增強(qiáng)后病灶顯示為輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化，約占病例總數(shù)的73%，僅有8例顯示為明顯強(qiáng)化。一般來(lái)說(shuō)，瘤灶富含纖維成分且細(xì)胞排列致密時(shí)，因血供較差、對(duì)比劑擴(kuò)散較慢等原因而表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化[10]。強(qiáng)化明顯者可能與腫瘤含有較為豐富的卵泡膜細(xì)胞有關(guān)。有研究認(rèn)為惡性卵泡膜瘤的血供可能較良性豐 富[5]，因本組病例均為良性，故有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.2鑒別診斷 卵泡膜細(xì)胞瘤患者就診時(shí)病灶常已較大，加之部分病灶呈現(xiàn)分葉狀且伴有腹水，因此常被誤診為惡性腫瘤而導(dǎo)致患者接受錯(cuò)誤的治療方式。因此正確地診斷以及鑒別診斷成為治療卵泡膜細(xì)胞的先決條件。典型的卵泡膜細(xì)胞瘤呈圓形或類圓形實(shí)性病灶，瘤體較大，邊界清楚，增強(qiáng)后一般強(qiáng)化不明顯，診斷并不困難。但是，當(dāng)病灶呈囊實(shí)性或囊性，伴有腹水時(shí)易與卵巢惡性腫瘤混淆。一般來(lái)說(shuō)，本病應(yīng)與以下幾種疾病鑒別。

3.2.1子宮漿膜下或闊韌帶肌瘤 該病亦常呈現(xiàn)單發(fā)的圓形或類圓形腫塊，部分病灶較大，常難與卵泡膜細(xì)胞瘤鑒別，盡管如此，二者仍然存在部分不同之處。首先，肌瘤患者雙側(cè)卵巢清楚可見，且與腫塊無(wú)關(guān)系。腫塊與子宮或闊韌帶關(guān)系密切，部分肌瘤與子宮之間可見假包膜征[11]。增強(qiáng)后，子宮肌瘤早期強(qiáng)化明顯，且與子宮肌層同步[12]，而卵泡膜細(xì)胞瘤呈緩慢輕度強(qiáng)化。卵巢靜脈的連續(xù)性亦可稱為鑒別診斷的依據(jù)。通常，若卵巢靜脈連續(xù)顯示，其下端位于腫塊的外緣或血管包繞腫塊的外緣，并可見血管分支\"進(jìn)入\"腫塊內(nèi)，可判定腫塊來(lái)源于卵巢。此外，漿膜下子宮肌瘤或闊韌帶肌瘤并不伴有腹水。

3.2.2卵巢癌 部分卵泡膜細(xì)胞瘤可見壞死并伴有腹水，因此與卵巢癌難以區(qū)別。但是，卵巢癌可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，外形常不規(guī)則，病灶常呈囊實(shí)性，MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。增強(qiáng)后卵巢癌實(shí)質(zhì)呈明顯強(qiáng)化，與卵泡膜細(xì)胞瘤的強(qiáng)化方式有著明顯的區(qū)別。此外，卵巢癌常常伴有腹膜的種植轉(zhuǎn)移、腹膜后和盆腔淋巴結(jié)腫大以及大量腹水，可作為鑒別的依據(jù)。

3.2.3卵巢顆粒細(xì)胞瘤 該腫瘤亦為卵巢性索間質(zhì)來(lái)源，屬于惡性腫瘤。顆粒細(xì)胞瘤多呈單房或多房囊實(shí)性，以囊性成分居多，增強(qiáng)后實(shí)性成分常明顯強(qiáng)化，并可見腹腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。

3.2.4卵巢纖維瘤 組織學(xué)上，二者均來(lái)源于卵巢性索間質(zhì)，且均有良性腫瘤的征象，均可出現(xiàn)緩慢延遲強(qiáng)化，鑒別診斷較難。纖維瘤可伴有隨Meigs綜合征（大量腹水和胸膜腔積液）和皮膚基底細(xì)胞痣綜合征（雙側(cè)卵巢纖維瘤、皮膚多發(fā)基底細(xì)胞癌、牙源性角化囊腫和其他異常），易發(fā)生囊變、鈣化等；而卵泡膜細(xì)胞瘤更易壞死、出血。明確鑒別診斷仍需依靠病理檢查。

3.2.5 Brenner腫瘤 Brenner瘤為少見的卵巢原發(fā)性腫瘤，文獻(xiàn)[13]報(bào)道占全部卵巢腫瘤的0.5%～0.7%，多數(shù)為良性，亦可見少數(shù)有惡性表現(xiàn)。該腫瘤一般表現(xiàn)為盆腔較大腫塊，MRI上T2WI序列亦表現(xiàn)為低信號(hào)。腫瘤較少出現(xiàn)囊變，可有鈣化，較少出現(xiàn)腹水、腹膜轉(zhuǎn)移等，但鑒別診斷仍有難度，需最終依靠病理學(xué)確診。

MRI能夠準(zhǔn)確提供卵泡膜細(xì)胞瘤的體積大小、腫瘤外形、信號(hào)特征、強(qiáng)化情況以及盆腔腹水等信息，反映其病理學(xué)及病理生理學(xué)特點(diǎn)，能夠正確診斷，且對(duì)其鑒別診斷有著重要的意義。

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編輯/肖慧