用醫(yī)學(xué)影像學(xué)解析腎臟含囊占位性病變

摘要：目的 通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的新技術(shù)，利用四維彩超、MSCT后處理技術(shù)等手段對(duì)腎臟含囊占位性病變進(jìn)行觀察、對(duì)比并得出初步診斷，進(jìn)一步分析現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的診療地位。方法 對(duì)從2009年8月～2013年10月診斷的40例腎臟含囊占位性病變患者的資料進(jìn)行回顧性分析，利用影像技術(shù)及診斷的優(yōu)勢(shì)判定腎臟含囊占位性病變的性質(zhì)，并與手術(shù)病理進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果 40例患者，17例手術(shù)證實(shí)為腎癌合并囊性變；5例為囊性腎癌；8例為腎囊腫合并感染、出血；4例為腎膿腫亞急性期；3例為腎包膜下血腫慢性期合并腎挫裂傷；2例為腎癌侵犯腎盂伴腎盂積水；1例為黃色肉芽腫合并感染。結(jié)論 醫(yī)學(xué)影像學(xué)對(duì)鑒別腎臟含囊占位性病變的良惡性準(zhǔn)確率極高， 具有重要的臨床診療價(jià)值。

關(guān)鍵詞：MSCT；后處理技術(shù)；四維彩超；腎臟含囊性占位性病變

1 資料與方法

1.1一般資料 所有患者都是我院健康體檢人員、門診患者或住院患者，年輕人、中年人及老年人各年齡段都有，但病因、臨床癥狀、全身狀況不盡相同。其中所有健康體檢人員均沒(méi)有明顯臨床癥狀，只是偶然發(fā)現(xiàn)，剩下的患者都有不同程度的臨床癥狀。

1.2方法 采用日本東芝醫(yī)療器械生產(chǎn)的Aquilion16排螺旋CT及TOSHIBA680四維彩超檢查。CT檢查時(shí)，用腹部掃描條件，患者采取仰臥位，平掃時(shí)間3.0s，層厚5 mm～10mm，層距5mm～10mm，窗位30Hu～50Hu，窗寬320Hu～400Hu，并進(jìn)行多平面重建，從而多方位展示病變。超聲采用腹部凸陣低頻探頭進(jìn)行探查，患者采取仰臥位、俯臥位及側(cè)位等體位，靈活使用探頭多方向多方位進(jìn)行探查。

2 結(jié)果

40例患者，17例手術(shù)證實(shí)為腎癌合并囊性變；5例為囊性腎癌；8例為腎囊腫合并感染、出血；4例為腎膿腫亞急性期；3例為腎包膜下血腫慢性期合并腎挫裂傷；2例為腎癌侵犯腎盂伴腎盂積水；1例為黃色肉芽腫合并感染。結(jié)論：醫(yī)學(xué)影像對(duì)腎臟含囊占位性病變的良惡性鑒別準(zhǔn)確率極高，具有重要的臨床診療價(jià)值。

3 討論

3.1診斷腎臟含囊占位性病變的主要影像學(xué)手段

3.1.1CT掃描 CT對(duì)腎癌的診斷有重要作用，可清晰地看到腫瘤的大小、性狀，是否外凸或外侵，腎的輪廓、外形、破壞及對(duì)周圍組織影響等情況。還可以發(fā)現(xiàn)未引起腎盂腎盞改變和無(wú)病狀的腎癌，可準(zhǔn)確的測(cè)定腫瘤不同成分的密度，并可準(zhǔn)確分期。

3.1.2超聲掃描 超聲檢查是最簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法，可作為常規(guī)體檢的一部分，超聲掃描發(fā)現(xiàn)腎臟占位性病變可精確到數(shù)毫米，重要的是可以鑒別腫塊內(nèi)容物組成及性質(zhì)，從而診斷是否是腎癌。腫瘤壓迫腎盂時(shí)，可見(jiàn)腎盂變形、移位甚至中斷。晚期可出現(xiàn)腎靜脈或下腔靜脈瘤栓。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。再加上彩色多普勒、頻譜多普勒及脈沖多普勒的應(yīng)用從而可以顯示病變血流情況，頻譜性質(zhì)，更好的為診斷服務(wù)。

3.1.3腎動(dòng)脈造影 腎臟占位性病變含囊性部分可不顯影，實(shí)性部分表現(xiàn)有新生血管及動(dòng)靜脈瘺，造影劑池樣聚集，包膜血管增多，有時(shí)必要時(shí)可向腎動(dòng)脈內(nèi)注入腎上腺素，正常血管收縮而腫瘤血管無(wú)反應(yīng)。

3.1.4MRI不宜作為腎癌診斷的首選方法，但當(dāng)CT或其他檢查難于確定腎臟腫瘤的性質(zhì)時(shí)，MRI對(duì)確定腫瘤的來(lái)源和性質(zhì)有一定幫助[1]。

3.1.5核素骨掃描及顯像檢查，核素全身掃描發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病變可較X片早3～6個(gè)月。

3.2腎臟含囊性占位性病變的鑒別診斷

3.2.1腎膿腫增強(qiáng)后為均勻環(huán)形強(qiáng)化，膿腫壁厚薄均勻，內(nèi)壁光滑無(wú)壁結(jié)節(jié)，囊內(nèi)容物均一無(wú)懸浮物，病灶周圍可見(jiàn)低密度水腫帶，腎周多伴感染，腎輪廓模糊，結(jié)合臨床鑒別亦較容易診斷。

3.2.2腎囊腫可為單發(fā)或多發(fā)，常位于腎皮質(zhì)，大小不一，與腎實(shí)質(zhì)分界銳利清楚，壁薄而均勻，偶有鈣化，無(wú)強(qiáng)化，其內(nèi)為水樣密度，出血的囊腫內(nèi)可見(jiàn)玻璃樣變性、骨或軟骨組織，當(dāng)囊腫長(zhǎng)大并出血或蛋白含量高時(shí)，密度可增高。囊腫一般生長(zhǎng)緩慢，但亦可以迅速生長(zhǎng)，偶有惡變。當(dāng)囊腫壁增厚或不規(guī)則，出現(xiàn)實(shí)性成分并有強(qiáng)化及囊腫周圍出現(xiàn)軟組織影時(shí)應(yīng)警惕惡變可能。成人型多囊腎病變常為雙側(cè)，腎臟體積明顯變大，囊腔間有壓迫萎縮的腎實(shí)質(zhì)，常伴有繼發(fā)感染及腎功能異常。

3.2.3多房囊性腎瘤由多個(gè)大小不等互不交通的囊腫構(gòu)成，特點(diǎn)之一是一側(cè)腎呈單個(gè)囊性病變，直徑在10mm以上，其囊壁和間隔厚，增強(qiáng)掃描可有強(qiáng)化，囊液性質(zhì)與多房性囊性腎細(xì)胞癌相似。需要手術(shù)病理進(jìn)行鑒別。

3.2.4普通型腎透明細(xì)胞癌伴囊性變，腎癌呈囊實(shí)性占位，中心供血不足，出血和壞死形成假囊腫，\"囊腫\"壁厚且極不規(guī)則，多為單房。囊性部分無(wú)強(qiáng)化，實(shí)性部分可呈不同程度強(qiáng)化。

3.2.5腎囊腺癌，超聲檢查酷似囊腫并可能有鈣化，腎癌和囊腫難以鑒別時(shí)可以穿刺，在超聲引導(dǎo)下穿刺是比較安全的，穿刺液可作細(xì)胞學(xué)檢查并行囊腫造影，囊腫液常為清澈無(wú)腫瘤細(xì)胞，低脂肪造影時(shí)囊壁光滑可肯定為良性病變，如穿刺液為血性應(yīng)想到腫瘤可能，在抽出液中找到腫瘤細(xì)胞且造影時(shí)囊壁不光滑，即可診斷為惡性腫瘤。

3.2.6囊性腎癌按病理組織學(xué)類型分為4種：固有的單囊性生長(zhǎng)、固有的多囊性生長(zhǎng)、囊腫壞死及起源于單純性囊腫內(nèi)壁上皮細(xì)胞。囊壁不規(guī)則增厚，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)囊壁分隔及結(jié)節(jié)的早期強(qiáng)化；多數(shù)囊壁及分隔鈣化明顯，呈斑點(diǎn)狀、線條狀或殼狀，鈣化量及形態(tài)對(duì)良、惡性病變的鑒別很重要，良性鈣化多呈線型，量少，薄且細(xì)；囊性腎癌的分隔常見(jiàn)，且粗細(xì)不均，常>1mm，與囊壁交界處呈結(jié)節(jié)狀增厚；囊性腎癌病變與鄰近腎實(shí)質(zhì)邊界不清，這與腫瘤缺乏包膜且呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)有關(guān)；囊性腎癌病變常較大，較大的病變常有較多的惡性征象，當(dāng)囊性病變較小時(shí)，惡性征象少或不明顯，診斷很困難。

3.2.7黃色肉芽腫性腎盂腎炎是一種少見(jiàn)的腎實(shí)質(zhì)慢性肉芽腫性炎性病變，平掃時(shí)可見(jiàn)腎盂內(nèi)軟組織腫塊影，邊緣多不清楚，如累及實(shí)質(zhì)時(shí)表現(xiàn)腎臟普遍腫大，內(nèi)有不規(guī)則的低密度影，有囊變區(qū)，可多發(fā)或單發(fā)，囊變區(qū)為擴(kuò)張的腎盞，壞死組織及黃色瘤樣組織，注入造影劑后病變周圍組織輕度環(huán)形強(qiáng)化，這可能系含血管豐富的肉芽組織或被擠壓的正常腎組織，囊變區(qū)不強(qiáng)化。與囊性腎癌較難鑒別。

3.2.8腎包膜下血腫表現(xiàn)為新月?tīng)罨蜱牭稜?，出血多時(shí)腎實(shí)質(zhì)明顯受壓，急性出血時(shí)，血腫表現(xiàn)為高密度，5～7d后為等密度，15d后為低密度；血腫吸收后，腎包膜可表現(xiàn)增厚或條索狀粘連征象，更晚期腎周包膜下可出現(xiàn)環(huán)狀鈣化；常合并有肋膈角及腰大肌血腫或胸腰椎骨折。

3.3腎臟含囊占位性病變病因

3.3.1腫瘤呈囊性生長(zhǎng) 腎細(xì)胞癌起源于近曲小管上皮細(xì)胞，其中一些以囊性形式生長(zhǎng)，逐漸形成大小不等互不相通的多房性腫塊，囊內(nèi)有含量不等的新鮮血液，腫瘤常有假包膜。

3.3.2腎癌中心供血不足，出血和壞死形成假囊腫，\"囊腫\"壁厚且極不規(guī)則，多為單房。

3.3.3腎癌起源于囊腫壁上的上皮細(xì)胞，結(jié)節(jié)常位于囊腫的基底部。

3.3.4腎癌引起腎小管或腎小動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致囊腫形成。當(dāng)囊腫增大時(shí)，腫瘤嵌入到囊腫內(nèi)，此型少見(jiàn)。

3.3.5血腫吸收期由于血紅蛋白分解、血塊液化，液性成分密度減低成水樣密度。

近年來(lái)由于環(huán)境及社會(huì)等因素的影響，腎臟惡性腫瘤的發(fā)病率也越來(lái)越高，發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，尤其是腎臟惡性占位的成分、大小等性質(zhì)不同，相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度也不盡相同，尤其是早期階段很多患者沒(méi)有任何表現(xiàn)，甚至有些腫瘤已經(jīng)很大了，顯微鏡下尿液性質(zhì)也沒(méi)有任何異常，但醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的應(yīng)用，可以在早期發(fā)現(xiàn)數(shù)毫米的腫瘤病灶，這就大大的提高的該病的治愈率及患者的生存率[2]，所以說(shuō)影像技術(shù)手段的應(yīng)用可以在患者沒(méi)有任何臨床表現(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶；而且可以對(duì)腎臟占位性病變的成分及性質(zhì)進(jìn)行鑒別診斷，如上述所討論的腎臟含囊性占位性病變的診斷，尤其是對(duì)鑒別占位性病變的良惡性準(zhǔn)確率很高。腎臟含囊性占位性病變可以說(shuō)種類繁多，但究其原因可分為先天性的、后天性質(zhì)的，后者又分腫瘤性質(zhì)的、炎性的、外傷性質(zhì)的，所以在診斷這類疾病時(shí)一定得依據(jù)患者病史并結(jié)合臨床表現(xiàn)來(lái)下結(jié)論，最后以手術(shù)為對(duì)照， 進(jìn)行評(píng)價(jià)。尤其是MSCT及現(xiàn)代超聲技術(shù)在診斷腎臟含囊性占位性病變性質(zhì)的準(zhǔn)確率極高，不但可以觀察到占位本身的情況，對(duì)占位的發(fā)展趨勢(shì)及周圍組織的侵犯程度也一目了然，還可以進(jìn)行引導(dǎo)下穿刺及介入治療，制定腫瘤分期進(jìn)一步指導(dǎo)臨床，為臨床提供更多的影像信息和治療方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]馮亮.名譽(yù)主編. CT讀片指南[M].2版.江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010，2：432-440.

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編輯/哈濤