綜合治療兒童重癥支原體肺炎48例療效觀察

摘要：目的 探討綜合治療重癥支原體肺炎體會。方法 將48例重癥支原體肺炎患兒隨機分為兩組，治療組24 例，對照組24例。治療組在常規(guī)治療基礎上，早期應用甲基強的松龍、丙種球蛋白及電子支氣管鏡灌洗治療。對照組常規(guī)治療。結果 治療組在治療療程上顯著短于對照組，且治愈率高、差異顯著（ P <0. 05） 。結論 支原體直接損傷及感染后免疫反應是重癥支原體肺炎感染主要發(fā)病機制。采用甲基潑尼松龍、丙種球蛋白、電子支氣管鏡灌洗治療可明顯提高治愈率，改善患兒預后。

關鍵詞：綜合治療；重癥肺炎支原體肺炎

支原體肺炎（MPP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎中較為常見的一種，其發(fā)病率近年呈增多趨勢[1]，特別是2011～2012年曾流行趨勢。在臨床治療過程中有些支原體肺炎患者經(jīng)過足量、足療程敏感抗生素治療仍療效欠佳，病情較重，病程較長，可能遺留肺實變、肺不張、局限性支氣管閉塞等后遺癥，治療上存在一定困難，即重癥支原體肺炎，嚴重危害兒童健康，已成為臨床關注的熱點。此類患兒治療較為棘手，本研究應用糖皮質激素、丙種球蛋白、電子支氣管鏡輔助治療兒童重癥支原體肺炎取得了較好的效果：

1 資料與方法

1.1 一般資料 小兒重癥 MPP 目前無統(tǒng)一診斷標準，選取2012年1月～6月在本院呼吸科就診的48例兒童支原體肺炎患兒作為研究對象，均符合第7版《實用兒科學》的 MPP 診斷標準，且符合以下標準：①排除細菌、病毒及衣原體等其他類型肺炎，經(jīng)1w大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，患兒臨床癥狀和影像學表現(xiàn)繼續(xù)加重；②胸部X線多可見一個或多個肺葉高密度實變、不張或雙肺廣泛間質性浸潤。胸部CT 可見斑片狀或大片陰影；③急性期血清肺炎支原體抗體 IGM（MP-IGM）滴度≥1：160 或雙份血清（ 間隔2w） 恢復期抗體滴度增加到原來的4倍；或PCR 法檢出MP-DNA；④既往無免疫疾病史； 近期未應用免疫抑制劑、免疫調節(jié)劑和糖皮質激素；⑤符合《實用兒科學》制定的小兒重癥肺炎的診斷標準[2]。排除：合并支原體腦炎、腎炎、溶血等需?？浦委熣撸缓喜⒎谓Y核等其他傳染??；近期有糖皮質激素和免疫抑制劑治療史；有糖皮質激素使用禁忌或家屬不同意接受糖皮質激素、丙種球蛋白、電子支氣管鏡檢查及治療的患兒。根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，各24例。治療組24例，男13例，女11例，年齡2～13歲，平均（6.6±4.8）歲； 對照組24例，男12例， 女12 例， 年齡2～14歲， 平均（6.4±5.7）歲。兩組患兒在性別、 年齡和病情等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 對照組采用治療： ①阿奇霉素（輝瑞）10mg / kg，1 次 /d，連續(xù)靜滴5d停4d后據(jù)病情再次靜脈點滴阿奇霉素或改為阿奇霉素（輝瑞）10mg/kg，1次/d口服序貫治療，連用3～5d停4d為1個療程，總療程不少于3w，以防復發(fā)。若合并細菌感染，可根據(jù)藥敏試驗結果，聯(lián)合應用敏感藥物；②降溫、化痰止咳、平喘、吸氧等對癥治療。治療組在對照組常規(guī)治療基礎上早期加用甲基潑尼松龍及靜脈用丙種球蛋白、常規(guī)行電子支氣管鏡檢查及灌洗；甲基潑尼松龍1mg/kg/次，2次/d靜滴，治療時間一般5d，病情嚴重者據(jù)病情可延長或再次使用； 丙種球蛋白1g / kg/d，1d，病情嚴重者據(jù)病情再次使用。據(jù)支氣管鏡檢查結果可再次或多次行電子支氣管鏡灌洗；對支氣管灌洗液進行細菌培養(yǎng)及藥敏、MP-DNA檢測。

1.3 療效評價 治療3w，治療前后及治療過程中密切觀察患兒臨床癥狀好轉時間、體溫恢復正常時間、 肺部X線炎癥吸收情況以評定療效； 密切觀察治療期間的不良反應并分析其安全性。療效判斷標準： ①治愈：呼吸道癥狀及肺部體征消失，胸片示肺部滲出吸收； ②有效：呼吸道感染癥狀和肺部體征明顯好轉或減輕，胸片示肺部滲出大部分吸收； ③無效： 治療3w癥狀、體征及胸片均無明顯好轉。

1.4 統(tǒng)計學處理 計量資料采用x±s表示，比較采用t檢驗進行分析。計數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗，P<0. 05 為差異有顯著性，具統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組治療方法相比總體轉歸率有統(tǒng)計學差異（P<0.05）， 治療組治愈率高于對照組，見表1。兩組患兒治療期間經(jīng)密切觀察未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。

電子支氣管鏡檢查結果顯示所有患者病變部位支氣管黏膜充血水腫，并有黏性分泌物附著。其中段支氣管通氣不暢15例（62.5% ） ，葉或段支氣管開口腫脹狹窄4（16.7%） ，黏液栓致開口栓塞13例（54.1%） ，黏膜糜爛9例（37.5%） 。支氣管灌洗液細菌培養(yǎng)及藥敏均提示無菌生長；支氣管灌洗液MP-DNA檢測均提示存在支原體感染。

3 討論

肺炎支原體是介于病毒和細菌之間的一種特殊微生物，重癥支原體肺炎感染可導致多器官受損，目前已經(jīng)公認，肺炎支原體（ MP） 直接損害和感染后免疫反應是主要發(fā)病機制[3]。①直接損傷機制： MP 感染人體后，因MP與宿主細胞有相似的抗原成分而逃避黏膜纖毛的清除及吞噬作用，同時牢固的吸附于氣道黏膜表面，吸取自身所需要的營養(yǎng)，釋放 H2O2、NH3、神經(jīng)毒素、磷脂酶等有害物質，造成黏膜上皮及纖毛破壞，對宿主細胞造成直接損傷，附著能力越強治病性越強。②免疫學發(fā)病機制：抗體累積學說認為，MP 感染機體后發(fā)生一系列免疫反應，B 細胞介導的體液免疫產(chǎn)生IgM、IgG、IgA、IgE等抗體，因反復MP 感染致抗體效價逐漸增高而出現(xiàn)臨床癥狀。自身抗體學說認為，MP 抗原與人心、肺、肝、腎、腦、平滑肌等組織存在部分共同抗原，感染后產(chǎn)生相應的自身抗體形成免疫復合物，引起呼吸道外其他靶器官受損。炎癥介質學說認為，在MP感染者中腫瘤壞死因子α（TNF-α） ，白細胞介素（ IL-6） 等多種炎性介質較健康者高，從而導致肺及肺外多系統(tǒng)免疫損傷。MP 作為超抗原使淋巴細胞 、單核細胞、巨噬細胞等炎性細胞浸潤，促進一系列細胞因子（IL-1、2、5、8） 的釋放，這些因子與疾病的嚴重程度有關。齊建光等報道[4]，重癥 MPP 肺外表現(xiàn)與支原體嚴重感染后免疫紊亂導致的組織損傷有關。

腎上腺皮質激素（如甲基潑尼松龍）具有強力抗毒、抗免疫、抗過敏作用，可阻斷MP感染后免疫學發(fā)病機制，糖皮質激素既可抑制TH2細胞活化，同時也可抑制TNF-α的產(chǎn)生； 此外，在炎癥部位可減輕血管擴張，使淋巴細胞增殖減少，并使所有白細胞浸潤以及巨噬細胞活化減少。糖皮質激素短療程輔助治療可阻斷炎癥介質和細胞因子的釋放，調節(jié)免疫功能，從而達到有效、快速抑制炎癥反應和增強療效的目的[5]。糖皮質激素在兒童難治性支原體肺炎的治療中取得良好療效的報道國內(nèi)外屢見報端[6-7]。輕癥MPP無使用糖皮質激素指征，合并全身炎癥反應綜合征者可以早期使用糖皮質激素（須在有效抗生素使用前提下） ，可加速病情恢復，改善預后。

IVIG可以發(fā)揮抗細胞因子和炎癥介質作用，可以直接抑制包括Th1和Th2在內(nèi)未成熟 T 細胞的成熟和增殖；靜脈大劑量丙種球蛋白中有豐富的IgG型抗體，可以提高血中IgG水平，中和病原體釋放的毒素，能直接中和TNF-α，IL-6等炎性因子；并能封閉效應細胞Fc受體，阻斷抗原-抗體反應，減少炎癥介質釋放，在重癥MPP治療中可起到阻斷疾病進展的作用。

本研究分析了電子支氣管鏡下難治性支原體肺炎的主要特點，結果顯示支氣管黏膜嚴重充血水腫，黏性分泌物附著，肺段支氣管通氣不暢以及支氣管開口炎癥性狹窄等是難治性支原體肺炎的主要特征?？傊?，治療組在療效上優(yōu)于對照組，證明在大環(huán)內(nèi)酯類抗感染基礎上，早期使用糖皮質激素、靜脈丙種球蛋白、電子支氣管鏡灌洗，可明顯提高治愈率，改善患兒預后，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]陸權，陸敏.肺炎支原體感染的流行病學[J].實用兒科臨床雜志，2007，22（4）： 241-243.

[2]胡亞美，江載芳，諸福棠.實用兒科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002： 118.

[3]程艷.肺炎支原體感染的免疫反應與臨床[J].中國小兒急救醫(yī)學，2006，13（ 4） ： 387.

[4]齊建光，張韶杰.兒童重癥支原體肺炎的臨床特征和治療探討[J].中國當代兒科雜志2008，12（ 10） ： 719.

[5]中華醫(yī)學會兒科學會呼吸學組 《中華兒科雜志 》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）（上）[J].中華兒科雜志，2007，45（2）：93.

[6] Lee KY， Lee HS， Hong JH， et al. Role of prednisolone treatment in severe Mycoplasma pneumoniae pneumonian children [J].Pediatr Pulmonol，2006，41（3）：263-268.

[7]王穎，朱彥宣， 張辛蘭.小兒支原體肺炎短期應用小劑量糖皮質激素的臨床觀察[J].中國婦幼保健，2008，23（23）：4924-4925.

編輯/王敏