異體和自體輸血對(duì)腫瘤患者體液免疫的影響

摘要：目的 觀察異體輸血和自體輸血對(duì)惡性腫瘤患者圍手術(shù)期體液免疫的影響。方法 選擇在全麻下行胃腸癌根治手術(shù)患者80例，年齡38～69歲，體重40～78kg，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)?；颊咝g(shù)前無嚴(yán)重的心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無手術(shù)治療、放療、化療、嚴(yán)重感染、傳播性疾病、近期使用免疫抑制劑、凝血功能異常和輸血病史等病史，血紅蛋白（Hb）大于110g/L，紅細(xì)胞比容（Hct）不低于0.33。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后，術(shù)中用丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨維持麻醉和肌肉松弛。病例按輸液輸血方法不同分為四組：空白對(duì)照組（C組）；異體輸血組（A組）；稀釋式自體輸血組（H組）；稀釋式自體輸血+異體輸血組（A+H組）。分別于入室時(shí)（T0）、術(shù)畢即刻（T1）、手術(shù)后24h（T2）、術(shù)后3d（T3）、術(shù)后7d（T4）抽取靜脈血，用免疫比濁法測定血漿免疫球蛋白的變化。結(jié)果 各組患者術(shù)后T1時(shí)IgG、IgA都較術(shù)前降低（P<0.05），T2、T3時(shí)僅A組患者IgG、IgA降低（P<0.05），其他各組恢復(fù)至術(shù)前水平；T4時(shí)各組患者IgG、IgA與術(shù)前比較無明顯差異（P>0.05），四組患者IgM組內(nèi)組間變化不明顯（P>0.05）。結(jié)論 圍術(shù)期異體輸血可一過性的降低血漿中免疫球蛋白的含量，而自體輸血對(duì)腫瘤患者術(shù)后免疫功能的影響輕微，甚至有部分改善作用，因此腫瘤患者圍術(shù)期應(yīng)積極開展自體輸血，降低異體血輸注。

關(guān)鍵詞： 異體輸血；自體輸血；腫瘤；免疫

腫瘤患者因其自身疾病的特殊性，圍手術(shù)期常須輸血治療，而輸血對(duì)免疫功能的影響在臨床上一直頗有爭議。現(xiàn)有的自體輸血方法可有效的減少圍手術(shù)期輸血量，但其對(duì)腫瘤患者的體液免疫功能影響研究較少。本研究通過觀察異體和自體輸血對(duì)腫瘤患者體液免疫功能的影響，旨在進(jìn)一步探討自體輸血的臨床價(jià)值及意義，為腫瘤患者圍手術(shù)期合理用血提供指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理管理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書后，選擇擇期行胃腸腫瘤根治術(shù)患者80例，男44例，女36例，年齡38 69歲，體重40～78kg，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中胃癌26例，結(jié)腸癌24例，直腸癌30例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)胃腸鏡檢查病理確診為胃腸道惡性腫瘤患者，患者術(shù)前無嚴(yán)重的心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌疾病，無手術(shù)治療、放療、化療、近期使用免疫抑制劑、嚴(yán)重感染、血源性傳播疾病、凝血功能、血小板功能異常及輸血病史，患者術(shù)前血紅蛋白大于110g/L，紅細(xì)胞比容不低于0.33。

1.2方法 患者術(shù)前禁食12h，禁飲6h。所有患者均不使用術(shù)前藥，患者入室后常規(guī)監(jiān)測血壓（Bp）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2），開放上肢靜脈，在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺和頸內(nèi)靜脈穿刺置管行有創(chuàng)檢測，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05 mg/ kg、芬太尼4～5μg/ kg、丙泊酚1～2 mg/ kg、羅庫溴銨0.6mg/ kg，快速誘導(dǎo)插管后接Blease-8500麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，吸入氧濃度為100%，氧流量為1.5～2.0L/min，潮氣量為8～10ml/kg，呼吸頻率為12bpm，吸呼比（I/E）為1：2，保持呼氣末CO2（PETCO2）濃度為35～45mHg。術(shù)中采用丙泊酚6～8mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.25μg·kg-1·h-1，順式阿曲庫銨2～3μg· kg-1·min-1維持麻醉和肌肉松弛。

1.3輸血方法 根據(jù)術(shù)中是否輸血及不同血液保護(hù)方案將患者分為四組，C組為空白對(duì)照組（Control），患者術(shù)中出血較少未輸血，也未有任何血液保護(hù)措施。A組為異體輸血組（Allogeneic blood transfusion），視手術(shù)出血量和患者身體情況（如術(shù)中Hb<70g/L，HCT<0.25）酌情輸入異體血。H組為血液稀釋組（Acute normovolemic hemodilution），即在麻醉后手術(shù)前經(jīng)頸內(nèi)靜脈放血（放血速度為10～20ml/min），同時(shí)經(jīng)外周靜脈快速輸入等量膠體（6%HES，130/0.4費(fèi)森尤斯卡比生產(chǎn)）。放血量參照公式：放血量=EBV×2×（Hct實(shí)際～Hct目標(biāo)）/（Hct實(shí)際+Hct目標(biāo)），EBV為預(yù)計(jì)體內(nèi)血容量：男性：體重（kg）×70ml/kg；女性：體重（kg）×60ml/kg，Hct實(shí)際、Hct目標(biāo)分別為稀釋前和稀釋后預(yù)計(jì)紅細(xì)胞壓積，目標(biāo)Hct理想值定為28%～30%。A+H組為血液稀釋+異體輸血組：即術(shù)中根據(jù)上述方法行自體輸血后，如術(shù)中出血量較大或Hb/Hct監(jiān)測持續(xù)降低，則酌情加輸異體紅細(xì)胞懸液。試驗(yàn)過程中所輸注液體均預(yù)先通過輸血輸液加溫儀加熱到36℃后輸入，避免快速輸入大量冷的液體引起體溫波動(dòng)，從而導(dǎo)致免疫功能變化。

1.4監(jiān)測指標(biāo) 四組患者分別于入室時(shí)（T0）、術(shù)畢即刻（T1）、手術(shù)后24h（T2）、術(shù)后3d（T3）、術(shù)后7d（T4）抽取靜脈血2ml送生化分析室，以3000r/min離心后取上清液至全自動(dòng)生化分析儀用免疫透射比濁法檢測血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM含量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，正態(tài)分布采用方差分析，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P<0.05認(rèn)為有顯著性差異。

2結(jié)果

2.1各組患者一般資料的比較 各組患者性別比、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及病例構(gòu)成比組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2各組患者免疫球蛋白的變化 與T0時(shí)比較，四組患者術(shù)后T1時(shí)IgG、IgA都較術(shù)前降低（P<0.05），IgM無明顯變化（P>0.05）；T2、T3時(shí)僅A組患者IgG、IgA降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；T4時(shí)各組患者IgG、IgA、IgM與術(shù)前比較無明顯差異（P>0.05）。組間比較，四組患者T0、T1、T4時(shí)IgG、IgA、IgM各組間比較無明顯差異（P>0.05），T2、T3時(shí)A組IgG、IgA水平較其他三組降低明顯（P<0.05），IgM無明顯變化（P>0.05）。（見表2）。

3討論

人體免疫球蛋白是B細(xì)胞接受抗原刺激后增殖分化為漿細(xì)胞所產(chǎn)生的糖蛋白，是介導(dǎo)體液免疫的重要效應(yīng)分子，其通過與相應(yīng)抗原特異性結(jié)合發(fā)揮體液免疫功能。因此，測定腫瘤患者免疫球蛋白水平，可以有效評(píng)價(jià)其體液免疫功能。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前四組患者術(shù)前血漿IgA、IgG、IgM濃度各組間比較并無明顯差異，具有可比性，術(shù)畢即刻四組患者血漿IgA、IgG濃度都有所下降，分析原因可能是因?yàn)樾g(shù)中為了維持有效血容量，大量補(bǔ)充晶體和膠體液，血液中有形成分稀釋而引起的；至術(shù)后第1d，空白對(duì)照組、血液稀釋組和聯(lián)合組血漿IgA、IgG濃度迅速恢復(fù)至術(shù)前水平，而異體輸血組則持續(xù)下降，直至術(shù)后第7d才恢復(fù)，研究結(jié)果表明，常規(guī)輸液和稀釋式自體輸血對(duì)腫瘤患者體液免疫功能影響輕微，而異體紅細(xì)胞輸注可顯著抑制腫瘤患者術(shù)后免疫球蛋白水平。盡管這種抑制是一過性的，但是對(duì)腫瘤患者術(shù)后抗感染治療和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥都是十分不利的。本研究中血漿IgM濃度變化不明顯可能是IgM本身在血漿中的含量較低，從而統(tǒng)計(jì)學(xué)上表現(xiàn)為無差異性。邱姬[1]等在觀察自體輸血和異體輸血對(duì)骨科患者免疫影響時(shí)也發(fā)現(xiàn)，異體輸血可顯著抑制患者術(shù)后免疫球蛋白水平，而自體輸血?jiǎng)t無明顯改變，其分析認(rèn)為可能是血液在保存過程中庫血紅細(xì)胞老化，血細(xì)胞產(chǎn)生的各種抗原物質(zhì)及免疫復(fù)合物過多，紅細(xì)胞負(fù)擔(dān)過重有關(guān)系。

結(jié)合本研究結(jié)果，我們綜合分析認(rèn)為不同輸血方法對(duì)腫瘤患者術(shù)后免疫球蛋白影響可能有以下兩個(gè)方面原因：一方面可能是異體輸血后可降低機(jī)體T細(xì)胞免疫功能，T細(xì)胞可以提供B細(xì)胞活化的第二信號(hào)，導(dǎo)致B細(xì)胞分化成熟障礙[2～4]，從而導(dǎo)致B細(xì)胞的終末產(chǎn)物漿細(xì)胞產(chǎn)生減少，分泌免疫球蛋白降低，而自體輸血對(duì)T淋巴細(xì)胞的免疫功能影響較小，所以對(duì)免疫球蛋白分泌的影響不明顯。另一方面異體輸血后，異體紅細(xì)胞及其降解產(chǎn)物可被視作抗原[5，6]，產(chǎn)生抗原-抗體反應(yīng)，從而大量消耗體內(nèi)的免疫球蛋白，而自體輸血一般存貯時(shí)間較短，代謝產(chǎn)物較少，且輸入的是自身血，所以對(duì)免疫球蛋白分泌的影響輕微。

總之，圍術(shù)期異體輸血可使腫瘤患者術(shù)后體液免疫功能紊亂，從而可能導(dǎo)致腫瘤患者預(yù)后不良，而自體輸血對(duì)腫瘤患者免疫功能影響輕微，因此，腫瘤患者圍術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格限制異體輸血，必須輸血時(shí)應(yīng)首選自體輸血，從而減輕輸血對(duì)患者術(shù)后免疫功能的影響。

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編輯/許言