正常妊娠和不明原因胎兒生長受限胎盤血管鑄型建立及其形態(tài)學(xué)研究

摘要：目的 建立正常妊娠和胎兒生長受限（FGR）胎盤血管鑄型，探討正常妊娠胎盤血管及足月FGR胎盤血管形態(tài)學(xué)改變與臨床意義。方法 采用改良的血管鑄型方法，通過胎盤臍動(dòng)、靜脈灌注血管鑄型材料，鑄建40例正常妊娠和FGR胎盤，包括20例足月正常妊娠胎盤（FN組），20例不明原因足月FGR胎盤血管模型（FF組）。結(jié)果 ①FF組胎兒重量及胎盤重量明顯小于FN組（P<0.01），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②新生兒重量與胎盤血管形態(tài)等參數(shù)有線性回歸關(guān)系（P<0.05）；結(jié)論 本研究以直觀的角度展現(xiàn)了不明原因足月FGR胎盤與足月正常妊娠胎盤血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)差異，對FGR胎盤血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)有更深入的了解，并對深入探討胎盤功能有重要的價(jià)值。

關(guān)鍵詞：胎盤；血管鑄型；胎兒生長受限

胎兒生長受限是胎兒受各種不利因素影響，未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長速率。國內(nèi)外學(xué)者對妊娠期胎盤血管結(jié)構(gòu)和胎盤功能關(guān)系的研究多采用免疫組化、電鏡技術(shù)等方法[1]，但有關(guān)建立胎兒生長受限三維鑄型模型，特別是有關(guān)胎盤血管分布結(jié)構(gòu)與胎盤功能關(guān)系的研究報(bào)告較為少見。我們采用改良的胎盤鑄型技術(shù)建立更加完善的胎盤血管三維構(gòu)造模型，系統(tǒng)研究在正常妊娠及胎兒生長受限胎盤血管形態(tài)改變，探討正常妊娠及胎兒生長受限胎盤血管形態(tài)改變與胎盤功能的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1胎盤來源 隨機(jī)選擇在南方醫(yī)院及東莞厚街醫(yī)院2007年10月～2008年10月間住院分娩的孕婦25例，其中足月正常妊娠孕婦20例，不明原因足月胎兒生長受限（FGR）20例。所有孕婦平素月經(jīng)規(guī)則或早期B超確定早孕，均無其他妊娠合并癥及并發(fā)癥，年齡在23～34歲，均為初產(chǎn)婦。不明原因足月FGR患者均因\"先兆臨產(chǎn)\"入院，入院前未進(jìn)行過產(chǎn)檢，未進(jìn)行過任何治療，分娩后新生兒、臍帶及胎盤均無畸形，經(jīng)確診為FGR。因染色體異常或遺傳性疾病而導(dǎo)致FGR不計(jì)入不明原因足月FGR統(tǒng)計(jì)分析范疇中。所有新鮮胎盤完整，均無粘連、植入等。FGR診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)樂杰主編全國醫(yī)學(xué)院校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版。

1.1.2血管鑄型材料 通過預(yù)試驗(yàn)選擇我們發(fā)現(xiàn)自凝牙托材料可一次成形，不需后續(xù)補(bǔ)注且收縮率小，管道鑄型飽滿，對胎盤血管形態(tài)較小，但因自凝牙托材料較為干澀，因此我們加入少量鄰苯二甲酸二丁酯來增加鑄型劑的柔韌性。改良后的胎盤鑄型材料與傳統(tǒng)配方相比，加大了自凝牙托水的比例，減少了自凝牙托粉的比例，也就相應(yīng)的減少了自凝牙托粉中引發(fā)劑過氧化二苯甲酰的比例，使它與自凝牙托水中的促進(jìn)劑 N， N- 二甲基對甲苯胺比例有所調(diào)整，從而延長了聚合反應(yīng)成型的時(shí)間，更有利于實(shí)際的灌注操作。調(diào)整的配方中， 加大了增塑劑鄰苯二甲酸二丁酯的量，使細(xì)小的血管獲得更好的柔韌性[2]。配方及用量如下：自凝牙托粉30g，自凝牙托水60ml，增塑劑苯二甲酸二丁酯30ml，紅色及藍(lán)色染料適量，充分?jǐn)嚢杈鶆颉?/p>

1.2血管鑄型方法

1.2.1胎盤血管準(zhǔn)備 胎盤娩出后先用手輕輕擠出多余的血液，然后放入含有肝素的生理鹽水中，分離臍動(dòng)、靜脈，以套管針插入1條臍靜脈和2條臍動(dòng)脈內(nèi)固定，再用生理鹽水反復(fù)清洗血管內(nèi)血液，直至流出的液體為無色，將沖洗后的胎盤放入酒精浸泡15min固定。

1.2.2 灌注鑄型材料 將裝有20ml鑄型材料的注射器裝入注射器，經(jīng)血管插管首先灌注靜脈，因靜脈中流的是動(dòng)脈血，我們用加紅色染料；接著灌注動(dòng)脈，靜脈中流的是靜脈血，我們加入藍(lán)色染料。注射器另一端接自制水封瓶壓力推注器，緩慢勻速推入鑄型材料，控制壓力在40～45cmH2O，如感受到明顯回流的壓力，此時(shí)不可加大壓力向前推注，避免人為因素引起血管擴(kuò)張從而增加誤差，甚至引起血管破裂。待1 條臍靜脈和2 條臍動(dòng)脈灌注完畢后， 取出血管插管， 結(jié)扎臍動(dòng)、靜脈。

1.2.3腐蝕與修整 鑄型完全固化后，將鑄型標(biāo)本浸泡于20%濃鹽酸中將軟組織腐蝕，視胎盤大小3～5d后取出用自來水沖洗，除去已腐蝕的軟組織，最后將定型的胎盤血管模型存入標(biāo)本瓶中長期保存。

1.2.4測量工具 工業(yè)用游標(biāo)卡尺，精確度為0.02mm。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 胎兒重量、胎盤重量、胎盤血容量、動(dòng)靜脈分級血管管內(nèi)徑等均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。兩組間采取兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件），與新生兒體重相關(guān)的分析采用多元線性logistic回歸分析；

2結(jié)果

2.1原發(fā)性足月胎兒生長受限與足月正常妊娠胎盤大體形態(tài)比較 FF組胎盤重量明顯小于FN組，兩者間差異具有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；FF組胎盤體積明顯小于FN組，兩組間差異具有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P<0.01）；見表1。

2.2 與新生兒體重相關(guān)的多元logistic回歸分析 以胎盤動(dòng)靜脈各級血管管內(nèi)徑，胎盤血容量，胎盤體積及胎盤重量作為自變量，新生兒體重作為因變量，采用逐步回歸的方法建立回歸模型，見表2。

2.2.1胎盤大體形態(tài)對新生兒體重的影響及相關(guān)性分析 多元線性回歸分析結(jié)果顯示新生兒重量與胎盤體積有線性回歸關(guān)系，呈正相關(guān)（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而新生兒體重與胎盤重量無線性回歸關(guān)系。

2.2.2胎盤血管形態(tài)對新生兒體重的影響及相關(guān)性分析 多元線性回歸分析結(jié)果顯示新生兒體重與胎盤血容量、胎盤靜脈各級血管及胎盤三級動(dòng)脈有線性回歸關(guān)系，呈正相關(guān)（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；新生兒體量與胎盤一級、二級動(dòng)脈血管管內(nèi)徑無線性回歸關(guān)系。

3討論

胎兒生長受限是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的重要和常見原因。胎盤作為母兒間重要連系器管對胎兒生長起決定性作用。然而胎盤重量、體積及胎盤系數(shù)等指標(biāo)只能從胎盤的大體形態(tài)上衡量胎兒的生長發(fā)育。近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，胎盤血管的發(fā)生發(fā)展過程直接影響胎兒生長發(fā)育密切相關(guān)。一些研究已證實(shí)子癇前期和胎兒生長受限的發(fā)病基礎(chǔ)有共同之處，與胎盤淺著床代償性分泌一系列異?；钚砸蜃佑嘘P(guān)[3]，并引發(fā)子宮胎盤血管床發(fā)生明顯的病變，而這些異常的血管病變與子宮胎盤血流量減少密切相關(guān)，從而影響胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育。本研究建立的正常妊娠和FGR胎盤血管鑄型模型，在三維整體形態(tài)上更為直觀展現(xiàn)了兩者血管系結(jié)構(gòu)的差異，進(jìn)一步探討正常妊娠及FGR胎盤血管與胎盤功能的關(guān)系，胎盤血管形態(tài)的改變對胎兒生長發(fā)育的影響。

結(jié)果顯示：①FF組的新生兒重量及胎盤重量均較FN組小。部分學(xué)者[4]認(rèn)為FGR胎盤絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞結(jié)節(jié)增多和細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞增生是在絨毛缺氧等有害環(huán)境下的一種反應(yīng)，是胎盤絨毛血流灌注減少的繼發(fā)性改變。而胎盤的這種增生卻使血管合體膜增厚，進(jìn)一步阻礙母胎之間的物質(zhì)交換，加重了絨毛的缺氧，胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育受限。進(jìn)行與新生兒重量相關(guān)的多元線性回歸分析時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)新生兒重量與胎盤體積呈正相關(guān)。而胎盤重量沒有進(jìn)入線性回歸方程，結(jié)果表明胎盤重量相對胎盤血管等其他指標(biāo)來說對胎兒重量影響不顯著，可能機(jī)制是胎盤在某些不良環(huán)境下可能有局部代償性增生，胎盤重量在一定程度有所增加，胎盤大小沒有發(fā)生相應(yīng)的變化，而胎盤的這種增生使胎盤血管合體膜增厚，進(jìn)一步加重胎兒循環(huán)障礙，胎兒重量沒有相應(yīng)增加。相關(guān)回析結(jié)果進(jìn)一步提示胎盤重量的減少并不能作為導(dǎo)致胎兒生長受限的原因。而胎盤血管鑄型技術(shù)直觀的展現(xiàn)了胎盤血管形態(tài)學(xué)上的改變，為導(dǎo)致FGR的發(fā)生提供了進(jìn)一步的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。②在進(jìn)行與新生兒體重相關(guān)的多元線性回歸分析時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒體重與胎盤靜級各級血管管管內(nèi)徑及胎盤血容量呈顯著正相關(guān)，結(jié)果提示胎盤血管等形態(tài)改變可能是直接導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育受限的原因，胎盤血容量直接反映了胎盤胎兒間的血液循環(huán)，而胎盤靜脈血管為胎兒的供血供氧血管，均對胎兒的生長發(fā)育起著重要作用；新生兒體重僅與胎盤三級動(dòng)脈血管管內(nèi)徑有線性回歸關(guān)系，可能因胎盤動(dòng)脈是胎盤的回收血管，主要將胎兒的代謝物質(zhì)排出體外，對胎兒生長的影響不如胎盤靜脈顯著。研究結(jié)果表明胎盤血管的正常形態(tài)是保證胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育正常的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，胎盤靜脈血管的正常形態(tài)尤為重要。通過對鑄型模型的觀察亦發(fā)現(xiàn)FF組臍靜脈血管不僅在管腔內(nèi)徑上，在分布結(jié)構(gòu)及分級上均發(fā)生明顯改變。我們通過胎盤鑄型技術(shù)直觀的展現(xiàn)胎盤血管形態(tài)的改變，進(jìn)一步證實(shí)病理學(xué)方法發(fā)現(xiàn)胎兒生長受限胎盤的血管病變。

本研究通過建立正常妊娠與FGR胎盤血管鑄型模型，直觀的展示了胎盤血管形態(tài)學(xué)改變，研究結(jié)果表明胎盤血管系結(jié)構(gòu)與胎盤功能及胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育有密切相關(guān)。這提示臨床上我們可能通過早期預(yù)防或改善胎盤血管病變程度、增加胎盤血供從而降低圍生兒病變率及死亡率，提高人口素質(zhì)。

參考文獻(xiàn)：

[1]P. Dockery， J. Fraher. The quantification of vascular beds： A stereological approach[J].Experimental and Molecular Pathology，2007，82（2）：110-20.

[2]李忠華， 黃潮桐， 劉陽， 吳坤成， 鐘世鎮(zhèn).用自凝牙托材料制作軟體解剖標(biāo)本[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2007，25（05）：131.

[3]沈瑤，林建華，子癇前期胎盤因素在胎兒生長受限中的作用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2010（01）

[4]Nummi S. Relative weight of the placenta and perinatal mortality：a retrospectetive clinical and statistical analysis[J].Acta Obster Gynecol Scand Supple， 1972，17：1-69.編輯/李樺