全面推行鎮(zhèn)村一體化管理開創(chuàng)門診總額預(yù)付管理工作新局面

2012年我鎮(zhèn)被立確定為姜堰市新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)鎮(zhèn)之一，在全面實(shí)施鎮(zhèn)村一體化管理的基礎(chǔ)上，積極探索門診總額預(yù)付制度，取得了顯著成效，截止7月底，我鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌39891人次，門診總費(fèi)用120.3萬元，門診補(bǔ)償26.9萬元，補(bǔ)償率22.4﹪，門診次均費(fèi)用為30.16元；其中，各村衛(wèi)生室門診總?cè)舜?6284人，門診總費(fèi)用34.8萬元，門診補(bǔ)償9.1萬元，補(bǔ)償率26.15﹪，門診次均費(fèi)用為13.26元，同比下降38.45﹪。通過近1年來門診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作，有效限制了參合群眾醫(yī)藥費(fèi)不合理增長(zhǎng)現(xiàn)象，提高了合作醫(yī)療基金利用率。

1 積極實(shí)施\"門診統(tǒng)籌\"試點(diǎn)工作，創(chuàng)新推行門診總額預(yù)付制度

我院在市合管辦的領(lǐng)導(dǎo)下，深入調(diào)研，合理制訂門診統(tǒng)籌方案。在對(duì)群眾在鎮(zhèn)、村的門診就診頻次、處方費(fèi)用和就醫(yī)流向等情況調(diào)查的基礎(chǔ)上，制訂了《姜堰市沈高衛(wèi)生院關(guān)于實(shí)施村衛(wèi)生室績(jī)效考核辦法的通知（試行）》，對(duì)鎮(zhèn)村機(jī)構(gòu)門診基金分配、補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償比例、監(jiān)督管理等做出明確規(guī)定。在基金分配上，實(shí)行市級(jí)監(jiān)督指導(dǎo)、鎮(zhèn)村統(tǒng)籌管理。門診統(tǒng)籌基金由市統(tǒng)一核定，并按照鎮(zhèn)村上年門診診療人次，合理確定總額預(yù)付基數(shù)，確定門診統(tǒng)籌診次預(yù)算總額。 在補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)上，實(shí)行鎮(zhèn)村兩級(jí)統(tǒng)一按比例補(bǔ)償。參合農(nóng)民因病在鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室門診就醫(yī)，按30%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，并實(shí)現(xiàn)了門診統(tǒng)籌鎮(zhèn)村直通、網(wǎng)絡(luò)結(jié)算、報(bào)銷直補(bǔ)，方便了群眾看病就醫(yī)。在補(bǔ)償程序上，實(shí)行經(jīng)費(fèi)預(yù)撥，績(jī)效掛鉤。鎮(zhèn)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其門診統(tǒng)籌年度診次預(yù)算總額確定后，年度內(nèi)不再變化，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室自主使用，超支不補(bǔ)，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，促使鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室減少了不必要的用藥與檢查。同時(shí)，按照\(chéng)"總額預(yù)算，定額包干，經(jīng)費(fèi)預(yù)撥，績(jī)效掛鉤\"的原則與鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室結(jié)算，將上季度的考核結(jié)果，作為下季度撥款依據(jù)，當(dāng)年實(shí)際門診量作為下年度門診基數(shù)的依據(jù)，確保了門診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作規(guī)范運(yùn)行，調(diào)動(dòng)了鎮(zhèn)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)積極性。

2 健全監(jiān)督管理機(jī)制，規(guī)范門診醫(yī)療服務(wù)行為

為了加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，我院建立了一系列監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)鎮(zhèn)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督。強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。積極推行門診統(tǒng)籌 \"市辦鎮(zhèn)管\"，強(qiáng)化鎮(zhèn)村的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)立了專職管理人員，主動(dòng)深入村衛(wèi)生室、農(nóng)戶走訪調(diào)查，了解參合農(nóng)民門診就醫(yī)和費(fèi)用補(bǔ)償情況，核查醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和治療用藥情況，參與新農(nóng)合監(jiān)管，規(guī)范門診診療過程。同時(shí)嚴(yán)查補(bǔ)償資料，實(shí)行補(bǔ)償資料\"五對(duì)口\"，即門診登記、門診病歷、門診處方、門診票據(jù)、門診補(bǔ)償臺(tái)賬和數(shù)據(jù)庫信息做到對(duì)口，經(jīng)辦人員在審核過程中若發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)不相符，即可在劃撥下一季度門診補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)直接予以扣減，保證了補(bǔ)償資料的真實(shí)。建立了費(fèi)用控制制度。規(guī)定參合患者次均門診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，有效防止了分解收費(fèi)和大處方，減輕了農(nóng)民負(fù)擔(dān)。強(qiáng)化門診管理。嚴(yán)格執(zhí)行鎮(zhèn)村一體化管理模式，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)門診藥品的供應(yīng)、價(jià)格和使用管理。目前，鎮(zhèn)衛(wèi)生院目錄內(nèi)用藥比例達(dá)到了95%，村衛(wèi)生室達(dá)到了100%，并實(shí)現(xiàn)了村衛(wèi)生室藥品由鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一管理。面向社會(huì)公示。督促鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室將新農(nóng)合基本用藥目錄及常用藥品價(jià)格、門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、門診醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息在鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示欄進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督。同時(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)和補(bǔ)償過程中發(fā)生超標(biāo)收費(fèi)、套取基金、處方額超控、分解處方等違規(guī)行為，加大處罰力度，有效規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。

3 建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，有效防范基金透支風(fēng)險(xiǎn)

為有效防范風(fēng)險(xiǎn)，建立了鎮(zhèn)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，結(jié)合市合管辦分解到鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室門診醫(yī)療補(bǔ)償金的預(yù)算，分別建立門診醫(yī)療補(bǔ)償臺(tái)賬。鎮(zhèn)村兩級(jí)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償金采取超支不補(bǔ)，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，參合農(nóng)民不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，從而有效控制了鎮(zhèn)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理醫(yī)療費(fèi)用的開支。

4 實(shí)行新農(nóng)合門診統(tǒng)籌總額預(yù)付管理后存在的問題

4.1部分村衛(wèi)生室執(zhí)行新農(nóng)合制度及服務(wù)不到位。因基本藥物實(shí)行零差率銷售，部分村醫(yī)收入較前降低，工作積極性大不如前，有的對(duì)就診患者服務(wù)態(tài)度下滑，甚至于推諉。

4.2村醫(yī)服務(wù)能力有待提高。衛(wèi)生室是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分，新農(nóng)合政策的實(shí)施加強(qiáng)了村衛(wèi)生室在醫(yī)療服務(wù)中的地位和作用，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌經(jīng)費(fèi)大多數(shù)補(bǔ)償給村衛(wèi)生室，由于村衛(wèi)生室點(diǎn)多面廣，鄉(xiāng)村醫(yī)生人員素質(zhì)參差不齊，部分村衛(wèi)生室基本醫(yī)療服務(wù)水平、管理存在著一些與新農(nóng)合醫(yī)療需求不適應(yīng)的地方，直接影響了參合農(nóng)民的受益水平，滯礙了新農(nóng)合制度的發(fā)展。

4.3總額預(yù)付的基數(shù)測(cè)算還需要不斷探索完善。隨著部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平、服務(wù)意識(shí)不斷的提高，門診就診人次增加，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)已核定的一般門診診療人次數(shù)及門診統(tǒng)籌補(bǔ)償費(fèi)用不能滿足該醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者就診需求，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員推諉患者，工作積極性降低?？傤~控制目標(biāo)確定的合理性，基數(shù)測(cè)算方法是否科學(xué)，還需要管理方在實(shí)踐中進(jìn)一步去探索、完善。

5 完善門診總額預(yù)付管理的對(duì)策及建議

①加強(qiáng)制度建設(shè)。加強(qiáng)核實(shí)管理，嚴(yán)格執(zhí)行稽核制度。將檢查結(jié)果與門診總額管理制度相結(jié)合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，整改到位，獎(jiǎng)懲分明。②加強(qiáng)政策宣傳，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合制度及門診統(tǒng)籌管理制度。③加強(qiáng)培訓(xùn)力度，提高鎮(zhèn)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新農(nóng)合的綜合服務(wù)能力。④不斷探索完善門診總額預(yù)付方案。在今后的實(shí)施過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，充分考慮籌資水平、物價(jià)上漲、技術(shù)水平等因素帶來的變化，對(duì)總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，兼顧基金安全高效、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法受益、參合患者受益水平等方面，不斷完善支付方案。

編輯/劉小燕