術(shù)前肺康復(fù)運動訓(xùn)練對老年肺癌合并中度慢性阻塞性肺疾病病人肺康復(fù)的影響

張慧明，趙 岳

肺癌是全世界最常見的惡性腫瘤之一，占全球癌癥的12.7%以上，預(yù)計到2020年將成為世界第5大致死原因［1］。臨床上不少肺癌病人同時合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD），這類病人多見于老年人。高齡及COPD可導(dǎo)致肺功能及運動耐力下降，增加了手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重者甚至失去了手術(shù)機會。本研究對肺癌合并中度COPD病人術(shù)前的肺功能、血氧飽和度、運動耐力及術(shù)后的住院時間和肺部并發(fā)癥進行分析，探討肺康復(fù)運動訓(xùn)練對病人的影響，旨在為更多的病人提供手術(shù)機會。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月—12月在天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的86例肺癌合并中度COPD的老年病人。納入標準：①診斷明確為肺癌；②年齡60歲～69歲；③肺功能實驗符合美國胸科協(xié)會的中度COPD標準［2］［第1秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比（FEV1）≥50%且＜70%，第1秒用力呼氣量／用力肺活量（FEV1／FVC）＜70%］；④開胸或胸腔鏡下肺葉切除術(shù)；⑤知情同意。排除標準：①合并心、腦、腎等功能不全者；②營養(yǎng)不良或過度肥胖者；③不能耐受鍛煉者；④肺癌伴遠處轉(zhuǎn)移者。

1.2 護理方法 將病人隨機分為試驗組和對照組，試驗組病人術(shù)前在常規(guī)護理的同時完成為期2周的肺康復(fù)運動訓(xùn)練，對照組只接受2周的常規(guī)護理。肺康復(fù)運動訓(xùn)練都是在經(jīng)過專門培訓(xùn)的護士陪同下進行，內(nèi)容包括：①呼吸鍛煉。病人取舒適體位，全身放松，用鼻緩慢深吸氣至最大肺容量后稍屏氣，然后將口唇縮成口哨狀，緩慢呼氣。吸氣時腹部外凸，呼氣時腹部內(nèi)收。每次15min～20min，每日2次。②爬樓梯鍛煉。運動強度控制在病人的靶心率范圍內(nèi)，靶心率＝（220－年齡－安靜心率）×（45%～60%）＋安靜心率［3］。每次20min～30min，每日1次。運動過程中若病人出現(xiàn)心慌、頭暈、氣喘等癥狀立即休息，待癥狀緩解后繼續(xù)訓(xùn)練。

1.3 評價指標

1.3.1 肺功能 測定時間在上午進行，測試前不得使用支氣管舒張藥物，每次均由專人指定儀器測定以減少誤差。選用指標包括FEV1、FEV1／FVC、最大通氣量（MVV）、最大通氣量占預(yù)計值百分比。

1.3.2 動脈血氣分析 全部在上午進行，病人臥床休息1h，停止吸氧2h后抽取股動脈血液，每次均由專人指定儀器測定以減少誤差。選用指標為動脈氧分壓（PaO2）。

1.3.3 6min步行距離（6－MWT） 測定方法按照美國胸科協(xié)會（ATS）指南標準進行［4］，6min結(jié)束時記錄步行最長時間。

1.3.4 術(shù)后住院時間 于病人出院時收集。

1.3.5 肺部并發(fā)癥 于病人出院時由專人查看病歷及治療記錄獲取。只記錄是否發(fā)生肺部并發(fā)癥，肺部并發(fā)癥包括肺不張、低氧血癥、肺感染、肺水腫、呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）進行描述，計數(shù)資料用百分率描述，兩組間計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 本研究86例病人均接受手術(shù)治療。試驗組43例，男27例，女16例；年齡64.98歲±2.70歲；體重指數(shù)23.21 kg／m2±1.73kg／m2；吸煙指數(shù) ＜400年支19人，400年支～800年支18人，＞800年支6人；行開胸手術(shù)20例，胸腔鏡手術(shù)23例；切除左肺上葉7例，左肺下葉4例，右肺上葉18例，右肺下葉10例，右肺中下葉4例；病理分型：鱗癌15例，腺癌27例，腺鱗癌1例；病理分期：Ⅰa期3例，Ⅰb期12例，Ⅱa期17例，Ⅲb期11例。對照組43例，男29例，女14例；年齡64.53歲±2.62歲；體重指數(shù)24.29kg／m2±2.32kg／m2；吸煙指數(shù) ＜400年支16人，400年支～800年支20人，＞800年支7人；行開胸手術(shù)18例，胸腔鏡手術(shù)25例；切除左肺上葉8例，左肺下葉3例，右肺上葉19例，右肺下葉10例，右肺中下葉3例；病理分型：鱗癌18例，腺癌25例，腺鱗癌0例；病理分期：Ⅰa期5例，Ⅰb期11例，Ⅱa期18例，Ⅱb期9例。兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 干預(yù)前后肺功能、血氣分析及6－MWT比較 病人入院后2d內(nèi)收集干預(yù)前的肺功能、血氣分析及6－MWT數(shù)據(jù)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。經(jīng)過2周的干預(yù)后試驗組各項指標改善情況均優(yōu)于對照組。詳見表1、表2。

表1 干預(yù)前兩組肺功能、血氣分析及6－MWT指標變化比較（±s）

表1 干預(yù)前兩組肺功能、血氣分析及6－MWT指標變化比較（±s）

組別 例數(shù) FEV1占預(yù)計值百分比%FEV1／FVC%MVV L／min MVV占預(yù)計值百分比%PaO2 mmHg 6－MWT m試驗組 43 59.85±4.80 55.00±4.60 46.47±2.52 51.00±2.96 88.19±2.52 479.21±35.01對照組 43 60.08±5.02 55.86±4.70 45.60±2.84 51.50±2.66 87.56±2.72 474.19±42.86 t值 0.216 0.852 1.511 －0.832 1.111 0.595 P 0.708 0.887 0.391 0.196 0.493 0.626

表2 干預(yù)后兩組肺功能、血氣分析及6－MWT指標變化比較（±s）

表2 干預(yù)后兩組肺功能、血氣分析及6－MWT指標變化比較（±s）

組別 例數(shù) FEV1占預(yù)計值百分比%FEV1／FVC%MVV L／min MVV占預(yù)計值百分比%PaO2 mmHg 6－MWT m試驗組 43 71.39±3.50 67.00±3.48 54.82±4.75 59.53±5.00 93.51±2.52 524.98±26.10對照組 43 59.84±4.96 55.63±4.85 45.49±3.16 51.26±3.30 87.09±3.21 470.37±45.84 t值 12.492 12.489 10.719 9.177 10.322 6.788 P 0.010 0.009 0.033 0.036 0.033 0.002

2.3 術(shù)后住院時間及肺部并發(fā)癥比較（見表3）

表3 術(shù)后住院時間及肺部并發(fā)癥發(fā)生率（±s）

表3 術(shù)后住院時間及肺部并發(fā)癥發(fā)生率（±s）

術(shù)后住院時間 術(shù)后肺部并發(fā)組別 例數(shù) d癥例（%）試驗組 43 7.02±1.03 9（20.9）對照組 43 9.02±1.71 19（44.2）統(tǒng)計值 t＝－6.552 χ2＝4.289 P 0.026 0.038

3 討論

3.1 COPD病人肺康復(fù)的意義 COPD是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病。COPD病人通氣及換氣功能明顯下降，通氣量不足，運動能力明顯受損，同時并發(fā)的呼吸功能障礙又加重了病人的呼吸困難，給肺癌合并COPD病人的手術(shù)造成了一定風(fēng)險。1974年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會肺康復(fù)委員會首先提出了肺康復(fù)的定義。美國胸科協(xié)會（ATS）和歐洲呼吸協(xié)會（ERS）指出［5］，肺康復(fù)是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合多學(xué)科，為有癥狀的慢性肺損害的病人設(shè)計個體化綜合性干預(yù)方案。慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）中指出康復(fù)內(nèi)容主要包括運動訓(xùn)練、教育、營養(yǎng)建議、社會和行為干預(yù)等。其中運動訓(xùn)練是綜合性肺康復(fù)的核心［6］，是針對病人存在的外圍四肢肌功能紊亂，以提高病人的運動耐力、改善其生存質(zhì)量。本研究肺康復(fù)運動訓(xùn)練包括呼吸鍛煉和爬樓梯鍛煉。

3.2 肺康復(fù)運動訓(xùn)練能提高病人的肺功能 通過2周的肺康復(fù)運動訓(xùn)練，試驗組病人的FEV1占預(yù)計值百分比、FEV1／FVC、MVV、MVV占預(yù)計值百分比較對照組均有明顯提高，這與以往的研究結(jié)果相似［2，7］。肺功能是診斷COPD的金標準，其中FEV1占預(yù)計值百分比、FEV1／FVC、MVV是反映氣道通氣及阻塞程度的重要指標［8］。呼吸鍛煉在增加肺通氣、減少病理性無效腔、提高通氣／血流比例的同時可以鍛煉膈肌和腹肌，增大呼吸時胸腔容積的變化，提高通氣量，可使病人的肺功能得到改善，氣體交換功能得到增強，動脈氧分壓得到提高。爬樓梯鍛煉能通過增加病人有氧代謝能力而改善心肺功能。

3.3 肺康復(fù)運動訓(xùn)練能提高病人的運動耐力 通過2周的肺康復(fù)運動訓(xùn)練，試驗組病人的6－MWT較對照組明顯提高。6－MWT是評價慢性心肺疾病病人活動能力的功能試驗，說明病人的心肺功能明顯得到改善，運動能力也有了大幅提高。呼吸鍛煉主要是呼吸肌的肌力和耐力鍛煉，不能提高病人的日常生活活動能力，而運動鍛煉可以提高COPD病人的運動耐力，運動鍛煉最為推薦的是下肢運動［9］。本研究病人通過爬樓梯鍛煉提高了下肢的肌力和運動耐力。

3.4 肺康復(fù)運動訓(xùn)練能縮短術(shù)后住院時間，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥 通過2周的肺康復(fù)運動訓(xùn)練，試驗組病人的術(shù)后住院時間縮短，肺部并發(fā)癥降低，與以往的研究結(jié)果一致［7，10］。肺癌術(shù)后病人由于肺組織容量減少，加上手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后普遍存在呼吸困難，容易出現(xiàn)肺不張、感染甚至呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥結(jié)果，結(jié)果試驗組病人的肺功能及運動耐力增加，術(shù)后病人不僅能夠有更多的肺功能儲備，還可以有更大的精力和耐力來配合醫(yī)療和護理行為，特別是咳嗽能力增強。這些都有助于縮短術(shù)后住院時間，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥。

4 小結(jié)

手術(shù)治療是肺癌最重要和最有效的治療手段。隨著人們保健意識的增強及各種先進檢查設(shè)備的應(yīng)用，使早期肺癌的診斷率上升。肺康復(fù)運動訓(xùn)練能夠改善老年COPD肺癌病人肺功能、血氧飽和度及運動耐力，縮短術(shù)后住院時間，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥，可為更多的老年早期肺癌合并COPD病人平穩(wěn)渡過圍術(shù)期提供保障。

［1］ Ferlay J，Shin HR，Bray F，etal.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008：GLOBOCAN 2008［J］.Cancer，2010，127：2893－2917.

［2］ 何惠菊，徐艷群，梅麗，等.縮唇腹式呼吸訓(xùn)練對COPD患者肺功能的影響［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16（3）：330－331.

［3］ 楊靜宜，徐俊華.運動處方［M］.北京：高等教育出版社，2009：98－110.

［4］ Wytske A，Mathieu H，Nick H，etal.A better response in exercise capacity after pulmonary rehabilitation in more severe COPD patients［J］.Respiratory Medicine，2012，106（5）：694－700.

［5］ Nici L，Donner C，Wouters E，etal.American Thoracic Society／European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation［J］.Am J Respir Grit Care Med，2006，173（12）：1390－1393.

［6］ Ries AL，Bauldoff GS，Carlin BW，etal.Pulmonary rehabilitation：Joint ACCP／AACVPR evidence－based clinical practice guidelines［J］.Chest，2007，131（5Suppl）：4S－42S.

［7］ 沈春輝，梅龍勇，喻鵬銘，等.術(shù)前肺康復(fù)對肺癌合并中－重度慢性阻塞性肺疾病患者運動耐力的影響［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18（6）：514－517.

［8］ 蔡柏薔.2010年慢性阻塞性肺疾病的研究進展［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34（4）：294－298.

［9］ 王彩霞，金先橋，彭得榮，等.社區(qū)肺康復(fù)對輕中度慢性阻塞性肺疾病患者生存質(zhì)量的影響［J］.中華護理雜志，2012，47（2）：162－164.

［10］ 閔燕萍，金勇鳳.康復(fù)治療對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期病人生活質(zhì)量的影響［J］.全科護理，2011，9（5A）：1159－1160.