妊娠糖尿病的個體化營養(yǎng)治療研究進展

【摘要】妊娠糖尿?。℅是指妊娠期發(fā)生或首次識別的嚴(yán)重程度不同的葡萄糖不耐受，本文闡述了G的診斷標(biāo)準(zhǔn)、G的相關(guān)因素；重點介紹對于輕型的G，如何通過個體化營養(yǎng)治療，以保證母親和胎兒攝入足夠能量、實現(xiàn)孕期適宜的體重增加、達到并維持正常的血糖水平。

【關(guān)鍵詞】妊娠；糖尿病；營養(yǎng)治療

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.834文章編號：1004-7484（2013-10-6258-01

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，G是目前產(chǎn)科常見的妊娠合并癥之一，指妊娠期發(fā)生或首次識別的嚴(yán)重程度不同的葡萄糖不耐受，但不排除葡萄糖不耐受在妊娠前已經(jīng)存在的可能性，通常發(fā)生于妊娠的中、晚期，伴有明顯的代謝改變。

絕大多數(shù)G患者僅需合理的營養(yǎng)治療即可使血糖控制滿意，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但對日益增多的G患者，如何給予規(guī)范的營養(yǎng)治療至關(guān)重要。現(xiàn)將G營養(yǎng)治療的研究進展綜述如下。

1G的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2011年美國糖尿病學(xué)會指南中G的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下^[1]：行75g口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT，檢測FPG、1hBG、2hBG三點血糖，血糖值下界分別為5.1、8.5、9.2mmolL，任意一點血糖異常即可診斷為G。在第一次妊娠檢查時如FBG≥7.0mmolL或HbA1c≥6.5%或2hBG≥11.1mmolL或隨機血糖≥11.1mmolL且伴有糖尿病典型癥狀者，即可判斷孕前就患有糖尿病。如正常，則在孕24-28周進行75gOGTT檢查。對G患者在產(chǎn)后6-12周進行糖尿病篩查，如正常則每隔3年篩查1次。

該標(biāo)準(zhǔn)已成為G發(fā)展史中一個新的里程碑，對我國G診斷以及管理產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，將使G的診斷治療更加規(guī)范化。

2相關(guān)因素分析

凌軼群等發(fā)現(xiàn)，與正常孕婦相比，G孕婦甜食、動物食品、葷湯、水果、堅果、香腸類制品、燒烤、煎炸類食物的每日攝入量明顯較高；海產(chǎn)類、粗糧、豆制品和蔬菜的每日攝入量明顯低。長期飽餐的膳食模式也可增加發(fā)生G的危險性^[2]。應(yīng)豪等發(fā)現(xiàn)G孕婦飽和脂肪酸攝入高達每日供能的15.2%，遠(yuǎn)高于中國居民膳食指南<10%的標(biāo)準(zhǔn)；而多不飽和脂肪酸占每日供能的8.3%，低于指南10%的標(biāo)準(zhǔn)。

劉雪娜等^[3]收集1995年以來國內(nèi)外關(guān)于相關(guān)因素的全部文獻，采用eta分析，發(fā)現(xiàn)G的高危因素包括：年齡（≥30歲、過度肥胖、糖尿病家族史、不良妊娠史、吸煙等。李海素等^[4]認(rèn)為高危因素還包括：大于胎齡兒分娩史、尿糖陽性、確診為多囊卵巢綜合征。有意識適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、平衡飲食為保護因素。

3營養(yǎng)治療

國外隨機對照研究已經(jīng)證實，對輕型的G采取醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（medical nutrition therapy，NT，即個體化營養(yǎng)治療，必要時加用胰島素等綜合管理措施，可以明顯改善圍產(chǎn)兒結(jié)局^[5]。

NT的目標(biāo)：保證母親和胎兒的最佳營養(yǎng)狀況、保證孕期適宜的體重增加、達到并維持正常的血糖水平、避免發(fā)生酮癥。

NT的原則：每日能量攝入推薦應(yīng)結(jié)合孕前體重、孕周和孕期體重的增長情況等進行個體化膳食能量制定（表1。全天熱量分配：碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪各占50%-60%，15%-20%和25%-30%。適當(dāng)補充多種維生素及礦物質(zhì)。如經(jīng)過3-5d的飲食管理以及合理運動，血糖控制仍不能達到上述推薦標(biāo)準(zhǔn)，建議及時加用胰島素。

3.1餐次分配原則一般將餐次分為五至六餐，兩餐間隔2-2.5h進行。各餐能量的分配習(xí)慣推薦為：早、中、晚三餐分別為總能量的10%-15%、30%、30%；上午9-10時、下午3-4時及睡前各加餐一次，為總能量的5%-l0%。當(dāng)出現(xiàn)嘔吐、惡心及胃腸功能障礙時，可考慮增加正餐及加餐的次數(shù)。

3.2食物品種選擇

3.2.1碳水化合物推薦每天攝入量≥175g，以保證胎兒大腦獲得足夠的血糖供給、避免發(fā)生酮癥^[6]。推薦60%以上來源于血糖指數(shù)較低的粗糧、薯類和雜豆類。

3.2.2蛋白質(zhì)在每日每公斤體重1.0g的基礎(chǔ)上，孕早、中、晚期分別增加5gd、15gd、20gd。50%以上來源于魚、肉、蛋、奶等優(yōu)質(zhì)蛋白。

3.2.3脂肪及烹調(diào)油推薦飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超過總攝入能量的7%^[5]，增加富含多不飽和脂肪酸的食品如海產(chǎn)品、魚油等。選用不飽和脂肪酸含量較高的橄欖油、大豆油或玉米油為主，此類烹調(diào)油熱量占總熱量15-20%左右。推薦每周攝入50g核桃、杏仁、南瓜子等堅果為宜。

3.2.4水果每天攝入小于400g時，水果能降低G的風(fēng)險（OR=0.953，95%CI：0.373-2.438；每天攝入600g，G的風(fēng)險增加5倍^[2]。建議選擇低血糖指數(shù)水果（含糖量<9%，并作為碳水化合物攝入量的一部分。

3.2.5膳食纖維每日攝入20-35g膳食纖維，其良好來源包括：豆類、富含纖維的谷物類、蔬菜等。

3.3臨床管理臨床營養(yǎng)醫(yī)師關(guān)于孕婦NT的門診管理包括：①一對一指導(dǎo)，根據(jù)孕周、標(biāo)準(zhǔn)體重、勞動強度、生化檢查指標(biāo)等綜合分析，計算每日所需能量，并根據(jù)BMI、活動量情況調(diào)整能量攝入及三大產(chǎn)能營養(yǎng)素比例，計算每餐食物的種類及量，指導(dǎo)孕婦各類食物的選擇和搭配。②使用食物模型、食物交換份法指導(dǎo)患者如何實際操作。③個性化運動指導(dǎo)。④發(fā)放飲食記錄單內(nèi)容包括每日飲食的時間、食物名稱、食物量，及血糖監(jiān)測表包括七點血糖（三餐前、三餐后1h或2h及睡前血糖，要求患者詳細(xì)記錄。預(yù)約下次復(fù)診時間，每2周復(fù)診1次。⑤復(fù)診時核對患者飲食是否按照擬定的能量和營養(yǎng)素比例實行，糾正飲食誤區(qū)，并結(jié)合患者血糖水平、生化檢查結(jié)果、體重增長、胎兒生長情況等調(diào)整營養(yǎng)方案，在保證孕婦正常營養(yǎng)需要的基礎(chǔ)上，保證體重按每周0.3-0.5kg的速度增長，盡可能使患者血糖控制在理想水平。

臨床報導(dǎo)^[6-8]應(yīng)用強化的個體化營養(yǎng)管理，可明顯減少GDM孕婦圍產(chǎn)期母、兒并發(fā)癥，較常規(guī)的營養(yǎng)宣教能夠更好地改善妊娠母嬰結(jié)局，因此提倡對GDM孕婦進行強化的個體化營養(yǎng)管理。

參考文獻

[1]楊慧霞.妊娠糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)及其啟示[J].中國糖尿病雜志，2011，19（9：711-713.

[2]梁潔云，馬靜.飲食習(xí)慣和體力活動對妊娠期糖尿病的影響[J].中國臨床營養(yǎng)雜志，200l，9（2：8l-82.

[3]劉雪娜，姜寶法.妊娠期糖尿病相關(guān)因素的eta分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2012，21（3：166-171.

[4]李海素，王宇宏，譚沖.妊娠期糖尿病相關(guān)因素分析[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（5：123-124.

[5]American iabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2012[J].iabetes Care，2012，35（Suppl：s11-71.

[6]陳曉甜，許萍，李潔，等.強化的個體化營養(yǎng)管理對妊娠期糖尿病孕婦的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版，2012，6（7：1914-1916.

[7]孫桂麗.個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（NT對妊娠糖尿病患者血糖的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（32：15-16.

[8]毛春英，周燕，豐麗莉.個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療應(yīng)用于妊娠糖尿病患者的效果分析[J].中國糖尿病雜志，2011，19（9：653-654.