外傷性腔隙性腦梗死的法醫(yī)學(xué)鑒定

【摘要】目的研究外傷性腔隙性腦梗死的法醫(yī)學(xué)鑒定。方法回顧性分析19例外傷性腔隙性腦梗死的資料。結(jié)果所有病例均在1-3天內(nèi)行頭顱CT檢查后證實(shí)，有1例為雙側(cè)基底節(jié)病灶，左側(cè)基底節(jié)8例，右側(cè)基底節(jié)10例，呈斑片圓形、卵圓形低密度灶，大小為0.3cm×0.5cm-12cm×16cm，CT值15-28HU，病灶邊緣模糊不清，中線無移位，腦室形態(tài)正常，周圍無明顯水腫及占位表現(xiàn)，其中4例行RI檢查示一側(cè)基底節(jié)區(qū)長Tl、長T2圓形或橢圓形病灶，無明顯占位。結(jié)論法醫(yī)學(xué)鑒定外傷性腔隙性腦梗死應(yīng)當(dāng)充分考慮整個(gè)情況，做出綜合的評(píng)定。

【關(guān)鍵詞】外傷性；腦梗死；法醫(yī)學(xué)鑒定

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.849文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-6270-02

外傷性腔隙性腦梗死較為少見，多見于青少年，好發(fā)育基底節(jié)、內(nèi)囊及腦干，臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、偏癱、面癱、言語不清、癲癇等癥狀^[1-3]，常見的發(fā)病原因主要有血液動(dòng)力學(xué)因素、血液流變學(xué)因素等，外傷性腦血管痙攣期和腦梗死期是本病發(fā)生的兩個(gè)階段，預(yù)后都比較滿意，腦梗死又稱缺血性卒中，任何年齡段均可發(fā)病，中老年人發(fā)病率居高，致殘和致死率也很高，容易造成患者行動(dòng)不便、語言障礙、半身不遂等癥狀，本文結(jié)合案例就外傷性腔隙性腦梗死在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定方面進(jìn)行了分析和討論，現(xiàn)總結(jié)如下。

1案例資料

1.1臨床資料回顧性分析19例外傷性腔隙性腦梗死的全部資料，其中男11例，女8例，年齡13-46歲，平均年齡25.5歲，體重（50.7±7.6kg，身高（160.2±5.9cm，摔傷10例，車禍傷5例，墜落傷3例，打擊傷1例，臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、偏癱、面癱、口角歪斜等癥狀，CT檢查結(jié)果（見下圖：所有病例均在1-3天內(nèi)行頭顱CT檢查后證實(shí)，有1例為雙側(cè)病灶，左側(cè)基底節(jié)8例，右側(cè)基底節(jié)10例，呈斑片圓形、卵圓形低密度灶，大小為0.3cm×0.5cm-12cm×16cm，CT值15-28HU，病灶邊緣模糊不清，中線無移位，腦室形態(tài)正常，周圍無明顯水腫及占位表現(xiàn)，其中4例行RI檢查示一側(cè)基底節(jié)區(qū)長Tl、長T2圓形或橢圓形病灶，無明顯占位。

1.2典型案例

案例一：張某，男，l7歲，既往體健，無高血壓、糖尿病病史，2011年8月16日因打架致使受傷，后有嘔吐、惡心癥狀，8月17日去醫(yī)院檢查，意識(shí)清楚，表達(dá)清晰，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，血壓12580mmhg，血糖8.96mmolL，血鈉155mmolL，血鉀3.4mmolL，心率80次分，腹平坦，無壓痛、反跳痛，手臂等多處軟組織挫傷，臉部紅腫，8月16日和8月17日進(jìn)行CT檢查，結(jié)果腦內(nèi)組織正常，顯示右枕部頭皮組織腫脹，8月18日CT和RI檢查示雙側(cè)腦室體旁白質(zhì)區(qū)T2WI及彌漫加權(quán)像斑點(diǎn)狀高信號(hào)影，以右側(cè)為著、呈多發(fā)性，診斷：①右枕部外傷性頭皮血腫；②雙側(cè)腦室體旁多發(fā)腔隙性腦梗死，法醫(yī)鑒定損傷與腦梗死之間存在直接因果關(guān)系，但受檢者既往體健，無高血壓等病史，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重顱腦損傷神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，評(píng)定為輕傷。

案例二：王某，男，64歲，既往存在高血壓疾病史，2011年12月8日因車禍?zhǔn)軅霈F(xiàn)語言障礙、無法行動(dòng)等癥狀，即刻送往醫(yī)院救治，進(jìn)行CT檢查，結(jié)果為左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，呈圓形低密度病灶，邊界清楚，受檢者全身多處軟組織挫傷，法醫(yī)鑒定損傷與腦梗死之間存在直接因果關(guān)系，雖然受檢者有高血壓史且年齡較大，造成損傷的直接原因還是車禍，有車禍引起腦梗死，致使受檢者出現(xiàn)了嚴(yán)重的顱腦損傷神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，評(píng)定為重傷。

2討論

外傷性腔隙性腦梗死較為少見，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，通過CT和RI檢查對(duì)外傷性腔隙性腦梗死進(jìn)行確診已經(jīng)非常的準(zhǔn)確，為臨床治療提供了一定的依據(jù)，此病常見于兒童，成人發(fā)病率較低，其發(fā)病原因與兒童有很大的不同^[4-5]，多于動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓有關(guān)，兒童的發(fā)病原因主要有幾下幾點(diǎn)：①兒童頭顱基底節(jié)一內(nèi)囊區(qū)供血來自豆紋動(dòng)脈、穿支動(dòng)脈及前脈絡(luò)膜動(dòng)脈，走形細(xì)長迂曲，發(fā)育不成熟，調(diào)節(jié)能力差，且遠(yuǎn)離大動(dòng)脈主干，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)變化特別敏感，在頭部受到震蕩時(shí)，在側(cè)剪力的作用下，血管易受牽拉、變形，甚至移位，造成血管內(nèi)膜損傷，形成血栓，引起梗死；②兒童器官發(fā)育不成熟，腦血管發(fā)育不健全，血管壁比較柔軟細(xì)嫩，富有彈性，加之植物神經(jīng)功能尚不健全，自我調(diào)節(jié)能力差，當(dāng)頭部受到傷害時(shí)，刻血管壁損傷后可反射性引起局部腦血管痙攣并產(chǎn)生微循環(huán)功能障礙等現(xiàn)象，從而發(fā)生閉塞，造成腦組織供血受阻，而且這些血管為終末血管，更易發(fā)生梗死；③兒童頭顱占體重比例大，頸部肌肉發(fā)育相對(duì)滯后，支持保護(hù)作用弱，當(dāng)頭部受到暴力撞擊時(shí)，頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈發(fā)生牽拉、扭曲，更容易受到損傷；④蛛網(wǎng)膜下出血、腦挫裂傷引起腦血管痙攣，致使血區(qū)腦組織供血不足，導(dǎo)致腦梗死；⑤腦外傷后血液流變學(xué)發(fā)生改變，增加了血液中纖維蛋白原濃度，激活凝血因子Ⅶ，從而激活內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，加上腦血管痙攣，形成腦梗死；⑥外傷后腦缺血和出血能啟動(dòng)和催化自由基反應(yīng)增強(qiáng)，引起脂質(zhì)過氧化損害，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)境改變，能量合成障礙，微血管內(nèi)凝血，加重了原有缺血缺氧造成細(xì)胞廣泛死亡和組織溶解致腦梗死。

外傷性腔隙性腦梗死的法醫(yī)學(xué)臨床檢驗(yàn)過程中要注意：①仔細(xì)查看受檢者是否有明確的顱腦損傷；②外傷距腦癥狀出現(xiàn)有一定時(shí)間，并不是立馬就出現(xiàn)，一般于外傷24小時(shí)后癥狀和體征較典型，48小時(shí)后達(dá)高峰，大多數(shù)外傷距腦癥狀出現(xiàn)長達(dá)數(shù)小時(shí)或2周，出現(xiàn)的癥狀、程度也各部相同^[10-11]；③頭顱CT及RI可明確診斷，本病典型的CT表現(xiàn)為基底核內(nèi)囊區(qū)的圓形、卵圓形斑片狀低密度病灶，由于病灶較小，宜采用3-5mm層厚薄層掃描，外傷性腔隙性腦梗死CT最佳的檢查時(shí)間是外傷后1-6天，這是的病灶顯示的最清楚，這可能與血管內(nèi)膜損傷的程度、范圍、血栓形成、血管閉塞以及栓子脫落的速度等密切相關(guān)；④腦血管造影可以顯示閉塞的血管和部位，腰穿檢查對(duì)外傷性腔隙性腦梗死與其他腦內(nèi)疾病的區(qū)分有重要意義；⑤發(fā)病前無任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征。⑥調(diào)查被鑒定人是否有腔隙性腦梗死史，如有應(yīng)調(diào)閱傷前與傷后的影像學(xué)資料進(jìn)行比較鑒定。

外傷性腔隙性腦梗死的法醫(yī)學(xué)鑒定：①損傷與疾病有直接因果關(guān)系：如果被鑒定人為青少年，既往體健，無高血壓、糖尿病病史，外傷距腦癥狀出現(xiàn)長達(dá)數(shù)小時(shí)或2周，經(jīng)腦CT掃描或腦血管造影證實(shí)腦梗死或腦血管閉塞，就可以肯定診斷為損傷性腦梗死，參與度在75%（主要因素-100%（完全因素，可以評(píng)定輕傷或重傷，如果被鑒定人出現(xiàn)了嚴(yán)重顱腦損傷神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可以評(píng)定為重傷，在案例2中，王某年齡偏大，既往有高血壓史，但是高血壓不足以引起腦梗死，損傷與車禍有存在直接的因果關(guān)系，如果無明顯癥狀，可以評(píng)定為輕傷；②損傷與疾病有間接因果關(guān)系：損傷與疾病同時(shí)存在，若外傷為輔助因素，則損傷與疾病之間存在輔因關(guān)系，參與度為12.5%，不評(píng)定損傷程度；若外傷為誘發(fā)因素，則損傷與疾病之間存在誘因關(guān)系，外傷寄與度為25%，若后果與外傷獨(dú)自存在不可能造成，兩者存在“臨界型”因果關(guān)系，外傷寄與度為50%，參與度在25-50%，只能評(píng)定為輕微傷；③損傷與疾病無關(guān)：若被鑒定人頭部重創(chuàng)后沒有出現(xiàn)腦損傷的相關(guān)癥狀，或者是在外傷后一個(gè)月甚至更長的時(shí)間才出現(xiàn)嘔吐、口角歪斜等腦梗死臨床癥狀的，一般判定與外傷沒有直接關(guān)系，如被鑒定人腔隙性腦梗死發(fā)病在損傷之前，提供的材料中說明原發(fā)性病變無顯著變化，則外傷性腔隙性腦梗死的鑒定不能成立。

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