惡性青光眼的臨床診治與研究進(jìn)展

【摘要】惡性青光眼發(fā)病率較低、治療難度大，為特殊閉角型青光眼，此種疾病在發(fā)病機(jī)制、診斷模式、治療方法等方面仍然存在較大爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)外對(duì)此種疾病的各類(lèi)臨床實(shí)踐與研究從未停止，不斷有新的理論成果、診療方式出現(xiàn)，為惡性青光眼的預(yù)防、臨床診療工作的改進(jìn)提供了方便。

【關(guān)鍵詞】惡性青光眼；診治與研究；進(jìn)展

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.825文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-6250-02

惡性青光眼（malignant glaucoma是一種典型的閉角型青光眼，與睫狀環(huán)阻滯、房水錯(cuò)流而有關(guān)，多在濾過(guò)手術(shù)后隨慢性房角關(guān)閉而出現(xiàn)，發(fā)病率在閉角型青光眼濾過(guò)手術(shù)的3%左右^[1]，此種疾病自19世紀(jì)被醫(yī)學(xué)工作者正式提出之后，逐漸成為醫(yī)學(xué)界研究和報(bào)道的重點(diǎn)。患惡性青光眼后，眼壓、前房會(huì)出現(xiàn)異常，有多種藥物治療及手術(shù)治療方式，效果不一。另外，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外在惡性青光眼的發(fā)病機(jī)制、診斷、治療方面均有了一定的突破性研究，本文對(duì)惡性青光眼臨床診治與研究進(jìn)展做了簡(jiǎn)要總結(jié)，以期對(duì)惡性青光眼的診療工作提供幫助。

1惡性青光眼臨床診治進(jìn)展

1.1診斷進(jìn)展國(guó)內(nèi)外臨床工作者將惡性青光眼歸為嚴(yán)重型術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生此種疾病的基礎(chǔ)是患閉角型青光眼，一般在小梁切除術(shù)中或術(shù)后、青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)后確診率較高，臨床上主要對(duì)疑似惡性青光眼患者實(shí)施前房病變、眼壓、眼軸、眼后節(jié)病變檢查，若經(jīng)檢查證實(shí)接受周邊虹膜切除術(shù)等手術(shù)，未見(jiàn)眼后節(jié)病變?nèi)缤鬃铚⒕铙w脫位、脈絡(luò)膜滲血或出血等等，眼壓上升21mmHg以上^[2]，使用睫狀肌麻痹劑治療效果良好，則可診斷為惡性青光眼。

1.2治療進(jìn)展目前的惡性青光眼臨床治療方式主要是藥物治療聯(lián)合手術(shù)治療，一般首選藥物聯(lián)合治療，藥物治療效果不佳時(shí)，考慮手術(shù)治療。

1.2.1藥物治療根據(jù)病情及患者合并癥特點(diǎn)選擇全身或局部糖皮質(zhì)激素（固醇治療；高滲劑治療；碳酸酐酶抑制劑口服；阿托品眼膏外敷或阿托品眼藥水滴眼治療；連續(xù)治療最多3d，觀察治療效果，觀察項(xiàng)目以前方是否變淺、眼壓是否升高（以上升25mmHg為準(zhǔn)^[3]，若發(fā)現(xiàn)藥物規(guī)范治療下3d仍有前房持續(xù)變淺、眼壓上升幅度≥25mmHg的現(xiàn)象，則準(zhǔn)備手術(shù)治療。

1.2.2手術(shù)治療不同的病情選擇不同的手術(shù)方式，當(dāng)前最為常見(jiàn)的惡性青光眼手術(shù)療法有：前段玻璃體切除術(shù)、玻璃體腔抽液術(shù)、前房成形術(shù)、超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)、房角分離術(shù)等等，若患者在小梁切除術(shù)等手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)惡性青光眼癥狀，則根據(jù)具體病情選擇性予以前段玻璃體切除術(shù)或者玻璃體腔抽液術(shù)治療^[4]；若患者術(shù)中、術(shù)后有眼壓進(jìn)行性上升、突然出現(xiàn)白內(nèi)障癥狀或白內(nèi)障癥狀突然加重，則選擇性予以前房成形術(shù)、超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)+房角分離術(shù)治療，若采用前房成形術(shù)治療但手術(shù)過(guò)程發(fā)現(xiàn)前房成形困難，則在前房成形術(shù)治療的基礎(chǔ)上輔助前段玻璃體切除術(shù)強(qiáng)化手術(shù)效果；若患者眼壓未見(jiàn)進(jìn)行性上升、晶狀體透明度高，Spaeth分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)下前房淺Ⅱ-Ⅲ級(jí)^[5]，則盡快予以前房成形術(shù)聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)共同治療。

2惡性青光眼臨床研究進(jìn)展

2.1發(fā)病機(jī)制解剖學(xué)研究：角膜小、晶狀體大、前房淺、眼軸短是惡性青光眼的典型表現(xiàn)。此病的相關(guān)國(guó)外研究結(jié)果顯示，眼球小的人群不一定角膜直徑小，不能將眼球大小作為角膜、晶狀體、前房及眼軸的外在標(biāo)準(zhǔn)。另外，晶狀體的實(shí)際大小與惡性青光眼的病變并無(wú)直接關(guān)聯(lián)^[6]。

房水循環(huán)研究：睫狀體變大、晶狀體懸韌帶松弛度上升、睫狀體前轉(zhuǎn)等都會(huì)使晶體虹膜隔發(fā)生前移，前房及房角出現(xiàn)明顯變化，玻璃體導(dǎo)流能力下降^[7]，阻礙房水正常流動(dòng)，從而向玻璃體之后、體腔內(nèi)部反流，增加玻璃體內(nèi)部壓力，促使發(fā)生更為嚴(yán)重的晶體虹膜隔前移，而玻璃體前后壓的差異又會(huì)對(duì)其導(dǎo)流功能產(chǎn)生更大的影響，如此反復(fù)，加重病情^[8]。目前，多數(shù)臨床工作者及研究人員認(rèn)為惡性青光眼的產(chǎn)生與進(jìn)展主要與眼部脈絡(luò)膜擴(kuò)張有關(guān)^[9]，但也有部分學(xué)者反對(duì)此種病變理論，惡性青光眼的具體病變機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究和探討。

2.2臨床診斷研究最新的臨床診斷研究將惡性青光眼劃分為典型與非典型兩大類(lèi)，典型惡性青光眼即最為常見(jiàn)的晶狀體原發(fā)性閉角型青光眼手術(shù)之后發(fā)生惡性青光眼癥狀，其余均視為非典型惡性青光眼（多為外傷、用眼不當(dāng)、縮瞳劑使用、炎癥所致^[10]。

最新的臨床研究建議采用UB方式檢查睫狀阻滯以客觀判斷是否為惡性青光眼。臨床使用縮瞳劑會(huì)加大睫狀阻滯、虹膜阻滯的發(fā)生率，若簡(jiǎn)單實(shí)施逆藥性反應(yīng)檢查，并不能準(zhǔn)確判斷是否為惡性青光眼^[11]。若僅為一般瞳孔阻滯，可會(huì)因縮瞳劑的使用而引發(fā)眼壓暫時(shí)或持續(xù)上升，可能發(fā)生誤診。UB檢查可避免瞳孔阻滯和晶體阻滯房角的混淆，檢查過(guò)程中可靈敏區(qū)分晶體前移度、虹膜變化度、前房變淺度，幫助醫(yī)務(wù)人員辨別是否有睫狀體前旋現(xiàn)象^[12]。因而，臨床上應(yīng)在使用縮瞳劑之后檢查中央前房變淺程度、眼壓變化、前房是否消失的基礎(chǔ)上，采用UB檢查方式^[13]，更為精準(zhǔn)地實(shí)現(xiàn)惡性青光眼的診斷工作。

2.3治療研究藥物治療是此病的首選療法，除使用房水抑制劑、房水生成抑制劑、睫狀肌麻痹劑等類(lèi)藥物達(dá)到基本治療的目的，還需要大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用麻痹劑穩(wěn)定病情。同時(shí)，由于患者玻璃體腔存在大量積液，藥物聯(lián)合治療一般難以達(dá)到治愈的目的，需要選擇手術(shù)或激光治療。

近年來(lái)，惡性青光眼手術(shù)療法除傳統(tǒng)常見(jiàn)的前房成形術(shù)等等，還有注氣術(shù)、前房注液術(shù)等手術(shù)方式。若為有晶體的惡性青光眼，多選用前端玻璃體切割術(shù)+人工晶體植入+白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)^[14]；若為晚期惡性青光眼，則予以抗青光眼手術(shù)+白內(nèi)障摘除術(shù)+玻璃體手術(shù)+房角分離前房形成術(shù)聯(lián)合治療^[14]?？梢?jiàn)，近年來(lái)國(guó)內(nèi)形成了一些新的手術(shù)療法及手術(shù)聯(lián)合療法，臨床上根據(jù)實(shí)際病情采取相應(yīng)的手術(shù)方式，且不同術(shù)式均有并發(fā)癥發(fā)生可能，需慎重選擇。

3小結(jié)

近年來(lái)，青光眼診療技術(shù)及研究模式不斷更新?lián)Q代，相關(guān)臨床實(shí)踐、研究從未間斷，在惡性青光眼的診斷、藥物治療、手術(shù)治療、發(fā)病機(jī)制等方面均有了很多新的研究進(jìn)展，傳統(tǒng)的、被公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制正受到質(zhì)疑，新的發(fā)病機(jī)制及診療理論還有待進(jìn)一步的探索與實(shí)踐。日后對(duì)于惡性青光眼的診斷研究將著重在睫狀阻滯與瞳孔阻滯的臨床鑒別、UB檢查診斷之上發(fā)展^[15]，藥物及手術(shù)治療研究則向多種藥物及術(shù)式聯(lián)合治療、毒副作用及并發(fā)癥的預(yù)防與控制方面研究和探討。總之，當(dāng)前的藥物及手術(shù)療法用于惡性青光眼臨床治療中效果良好，將來(lái)的相關(guān)研究與實(shí)踐必將進(jìn)一步改善臨床診療效果、減小創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥發(fā)生率，更加安全可靠。

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