社區(qū)高血壓病人的管理和治療

【摘要】據(jù)2012年底我國(guó)CC權(quán)威報(bào)告，我國(guó)成年人高血壓患病率高達(dá)33.5%，患病人數(shù)已達(dá)3.3億，遠(yuǎn)超過2002年患病人數(shù)（1.6億，高血壓患病率隨年齡增高而上升，其中18-24歲組最低（9.7%，75歲以上人群最高，達(dá)72.8%；男性中高血壓患病率高于女性（35.1%與31.8%，P<0.05^[1]。因此可以看出高血壓已成為我國(guó)發(fā)病率最高的慢性心血管疾病，也是冠心病及腦卒中發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素。加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測(cè)量血壓，規(guī)范管理，合理用藥，是提高我國(guó)人群高血壓知曉率，治療率，控制率的根本。以下是對(duì)社區(qū)高血壓病人管理和治療的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】高血壓；社區(qū)；管理；防治

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.696文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-6143-01

1高血壓病人的管理

1.1及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓病人及高危人群衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有的居民都建有健康檔案，每年家庭醫(yī)生會(huì)上門或電話隨訪一次，對(duì)新診斷的高血壓患者納入高血壓管理范圍，高危人群納入高血壓高危管理范圍。門診首診測(cè)血壓，對(duì)大于35歲伴血壓高的病人，根據(jù)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，并及時(shí)填報(bào)慢病報(bào)卡。同時(shí)，我們關(guān)注病人診室外測(cè)血壓或動(dòng)態(tài)血壓，因?yàn)樗驮\室血壓一樣與心、腦、腎、血管并發(fā)癥的發(fā)生呈連續(xù)性相關(guān)。

1.2健康教育每個(gè)家庭醫(yī)生每個(gè)月都要下社區(qū)去給居民測(cè)血壓，開展健康咨詢并發(fā)放高血壓防治教育資料。每年至少舉行3次以上有關(guān)高血壓的健康教育講座。建議居民進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挘瑴p少鹽的攝入；增加膳食纖維和不飽和脂肪酸的攝入；限酒戒煙；保持良好的心態(tài)。教會(huì)患者如何家庭自測(cè)血壓。每個(gè)社區(qū)成立高血壓患者俱樂部及高血壓自我管理小組，讓患者和醫(yī)生共同研究和討論高血壓的防治，從而提高患者的自我認(rèn)識(shí)和管理。

1.3高血壓病人的分級(jí)管理每一位社區(qū)醫(yī)生依據(jù)高血壓病報(bào)卡，對(duì)高血壓病人的信息進(jìn)行核對(duì)，再依據(jù)以下四點(diǎn)對(duì)高血壓患者按心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層：①血壓水平。②影響高血壓患者預(yù)后的“心血管危險(xiǎn)因素”：年齡，吸煙，糖耐量異常，血脂異常，腹型肥胖，早發(fā)心血管家族史，血同型半胱氨酸升高。③影響高血壓預(yù)后的“靶器官損害”：左心室肥厚，頸動(dòng)脈超聲TT≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊，頸-股動(dòng)脈脈搏波速度≥12ms，踝臂血壓指數(shù)<0.9，eGFR降低或血肌酐輕度升高，微量蛋白尿。④影響高血壓預(yù)后的“伴臨床疾患”：腦血管疾病，心臟疾病，腎臟疾病，外周血管病，視網(wǎng)膜疾病，糖尿病。^[2]。分層為低危的為一級(jí)管理，每3月隨訪1次，中危的為二級(jí)管理，每2月隨訪一次，高危和極高危為三級(jí)管理，每1月隨訪1次。隨訪的內(nèi)容為：近期有無不適主訴：身高，體重，近期測(cè)量血壓值，食鹽量，運(yùn)動(dòng)量，服藥規(guī)律否，服藥品種，藥量等等，并給予建議，如有必要預(yù)約門診就診。這樣社區(qū)里的每一位高血壓患者都有自己的家庭醫(yī)生，利于患者進(jìn)行血壓的管理，從而提高血壓的控制率。

2高血壓的治療

2.1對(duì)于正常高值（收縮壓130-139mmHg或舒張壓85-89mmHg，不管有無其他危險(xiǎn)因素、器官損害或疾病，均建議改變生活方式，而不進(jìn)行血壓干預(yù)。對(duì)于1級(jí)以上高血壓患者，不管有無其他危險(xiǎn)因素、器官損害或疾病，均建議其改變生活方式，然后降壓藥物治療，目標(biāo)值為<14090mmHg。^[4]

2.2降壓藥物應(yīng)用的四項(xiàng)基本原則為小劑量開始；優(yōu)選長(zhǎng)效制劑；聯(lián)合用藥；個(gè)體化。對(duì)任何一個(gè)新診斷的高血壓病人都建議從小劑量開始用藥，首先讓患者從心理上有個(gè)接受的過程，讓他能適應(yīng)和理解這種狀態(tài)。并觀察用藥后的反應(yīng)及血壓的變化。這對(duì)以后的治療很有幫助。對(duì)于確診為原發(fā)性高血壓的患者，當(dāng)血壓≤160100mmHg；或低?；颊?，采用單藥治療，盡量用長(zhǎng)效制劑?？垢哐獕褐委煹闹饕靡鎭碜越祲罕旧?，噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑，鈣拮抗劑，ACEI和ARB都是能有效地降低血壓和心血管事件。因此這類藥物均可作為降壓治療的初始用藥和維持用藥，一般依據(jù)患者的特點(diǎn)，采用個(gè)體化治療。對(duì)高齡高血壓患者首選鈣拮抗劑，噻嗪類利尿劑；對(duì)于年輕的患者選用ACEI和ARB，CCB，心率較快和舒張壓偏高的病人可選用β受體阻滯劑。當(dāng)血壓≥160100mmHg；高于目標(biāo)血壓2010mmHg；高危及以上高血壓患者采用聯(lián)合降壓。其目的是提高降壓療效和減少或不增加不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥要遵循實(shí)用內(nèi)科學(xué)上講的三大原則，一般采用①ACEIARB+噻嗪類利尿劑；②鈣拮抗劑+ACEIARB；③鈣拮抗劑+噻嗪類利尿劑。對(duì)于兩者聯(lián)合降壓仍不能控制的，或難治性高血壓也有采用3種及3種以上的聯(lián)合。

2.3藥物治療中注意事項(xiàng)①當(dāng)患者服用某種高血壓藥后出現(xiàn)了不適，要謹(jǐn)慎對(duì)待，分析其原因，并及時(shí)做好不良反應(yīng)報(bào)告；②因降壓藥長(zhǎng)期應(yīng)用，血壓穩(wěn)定者不宜頻繁換藥；③在長(zhǎng)期血壓控制后，可以小心逐漸減少藥物劑量和種類，此過程必須持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓的變化；④對(duì)于老年人伴有腦缺血性卒中的患者，血壓不宜降至過低。

總之。高血壓的管理和治療是個(gè)長(zhǎng)期的過程，需要家庭醫(yī)生和患者的長(zhǎng)期合作，家庭醫(yī)生要通過各種途徑及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓病人，并進(jìn)行有效的健康教育，定期隨訪，監(jiān)測(cè)其他危險(xiǎn)因素和心血管疾病的變化。用藥方面宜從小劑量單藥開始，必要時(shí)聯(lián)合用藥，做到血壓長(zhǎng)期平穩(wěn)、達(dá)標(biāo)。我們共同的目的是控制高血壓，從而遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

[1]王麗敏.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CC慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心.醫(yī)師報(bào)，2012-12-03：16：40.

[2]李小鷹，孫寧玲.《2010年中國(guó)高血壓防治指南》.

[3]陳灝珠，林果為.《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第13版.

[4]2013年ESHESC《高血壓管理指南》.