【摘要】目的回顧性分析長春市南關(guān)區(qū)2009——2012年剖宮產(chǎn)率的變化及術(shù)后造成瘢痕子宮所產(chǎn)生的相關(guān)問題分析,如瘢痕子宮妊娠的相關(guān)問題。方法對該地區(qū)2009年——2012年7家助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩的產(chǎn)婦資料進(jìn)行回顧性分析,比較剖宮產(chǎn)率的變化。結(jié)果2009年——2012年四年間剖宮產(chǎn)率逐年下降,但主動要求剖宮產(chǎn)的孕婦約占總數(shù)的70-80%。結(jié)論剖宮產(chǎn)率仍占較大比例,必須提高認(rèn)識,加強(qiáng)有效措施和技術(shù)培訓(xùn);提高陰道助產(chǎn)率,嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征《在具備醫(yī)學(xué)指征的情況下實(shí)施剖宮產(chǎn)》,進(jìn)一步促進(jìn)自然分娩,從而降低剖宮產(chǎn)率;對瘢痕子宮妊娠要正確選擇分娩方式,提高其自然分娩率,減少意外發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】瘢痕子宮;剖宮產(chǎn);妊娠
doi:10.3969j.issn.1004-7484(x.2013.10.666文章編號:1004-7484(2013-10-6116-02
從上個世紀(jì)末開始,我國剖宮產(chǎn)率逐年上升,遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家。2010年WHO報(bào)道稱我國的平均剖宮產(chǎn)率已經(jīng)達(dá)到46.2%,個別地區(qū)剖宮產(chǎn)率甚至高達(dá)90%以上,報(bào)道還指出,其中非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)(即產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)者約占70-80%。我區(qū)剖宮產(chǎn)率仍處于高發(fā)階段。本文回顧性分析長春市南關(guān)區(qū)2009——2012年剖宮產(chǎn)率的變化及術(shù)后造成瘢痕子宮所產(chǎn)生的相關(guān)問題分析,瘢痕子宮妊娠的相關(guān)問題。
1資料與方法
1.1一般資料資料來源南關(guān)區(qū)婦幼衛(wèi)生年報(bào)及婦幼衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)報(bào)表。2009——2012年南關(guān)區(qū)7家助產(chǎn)機(jī)構(gòu)所分娩的產(chǎn)婦分娩方式統(tǒng)計(jì)。
1.2方法對上述資料進(jìn)行逐年統(tǒng)計(jì),分析其年剖宮產(chǎn)率的變化,見表1。
統(tǒng)計(jì)顯示,四年間剖宮產(chǎn)率以每年2-3%的速度下降;而自然分娩及陰道助產(chǎn)率有所上升,但是整個地區(qū)剖宮產(chǎn)率偏高。剖宮產(chǎn)率居高不下,2010年已經(jīng)達(dá)到80%以上;剖宮分娩的不斷增多使產(chǎn)婦和嬰兒患病機(jī)率上升,孕產(chǎn)婦病死率也呈現(xiàn)上升趨勢,可見剖宮產(chǎn)并不是一些人所想象的那樣安全,存在很大弊病。
2討論
隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高,剖宮產(chǎn)技術(shù)也逐漸成熟,安全性有了明顯提高,已成為搶救孕產(chǎn)婦及圍生兒生命的有效手段,但不得不承認(rèn),剖宮產(chǎn)所帶來的并發(fā)癥和婦嬰死亡率是陰道分娩的2-4倍。2011年2月,國際著名醫(yī)學(xué)期刊《lancet》上刊登了世衛(wèi)組織WHO的一份調(diào)查報(bào)告,報(bào)告指出:中國、印度、日本等9個亞洲國家的分娩方式中,平均剖宮產(chǎn)率為27.3%,日本剖宮產(chǎn)率最低,僅為19%,中國剖宮產(chǎn)率最高,高達(dá)46.2%,中國已成為全球剖宮產(chǎn)率最高的國家之一。我國也認(rèn)識到自然分娩的優(yōu)越性,在《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》中明確指出,剖宮產(chǎn)要在具備醫(yī)學(xué)指征的情況下實(shí)施,鼓勵陰道分娩。所以,各級助產(chǎn)人員在工作中要盡量鼓勵陰道分娩,提高自然分娩率。這就要求助產(chǎn)人員全面改變服務(wù)模式,提高服務(wù)質(zhì)量,嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,以便盡早發(fā)現(xiàn)識別難產(chǎn),從而及時(shí)正確處理,提高陰道助產(chǎn)率。
陰道助產(chǎn)技術(shù)是世界衛(wèi)生組織規(guī)定的基本產(chǎn)科急救決定性措施,對減少母嬰發(fā)病率和死亡率中有重要作用。在長春市各區(qū)中,陰道助產(chǎn)技術(shù)在我區(qū)基本產(chǎn)科服務(wù)中比率最低,我區(qū)各級助產(chǎn)單位在2009——2012年期間陰道助產(chǎn)率平均不足2%。針對這種情況,必須采取有效措施,提高認(rèn)識,加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn),提高陰道助產(chǎn)率,這樣才能進(jìn)一步促進(jìn)自然分娩比例,從而降低剖宮產(chǎn)率。在進(jìn)行剖宮產(chǎn)中,應(yīng)嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征《在具備醫(yī)學(xué)指征的情況下實(shí)施剖宮產(chǎn)》,同時(shí)還須正確對待瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇,提高其自然分娩率。
3瘢痕子宮妊娠對母嬰的影響
3.1對孕產(chǎn)婦的影響①子宮破裂;②前置胎盤;③胎盤植入;④胎盤早剝;⑤剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP;⑥產(chǎn)后出血。
3.2對胎兒的影響①分娩時(shí)間提前;②容易發(fā)生死胎現(xiàn)象;③新生兒體重較小,身體弱。
3.3瘢痕子宮與子宮破裂的關(guān)系瘢痕子宮婦女再次妊娠,子宮破裂的發(fā)生率并不高,一次剖宮產(chǎn)者再次妊娠子宮破裂發(fā)生率小于1%,當(dāng)達(dá)到分娩期時(shí),破裂機(jī)率增加,發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是有1次陰道分娩者的37.4倍,但直接威脅母兒生命的并不是子宮破裂本身,而是其可能引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥。瘢痕子宮婦女再次懷孕早期,并發(fā)癥并不明顯;孕中晚期會出現(xiàn)胎盤并發(fā)癥,如前置胎盤、胎盤早剝及產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯增加。再次剖宮產(chǎn)使胎盤功能障礙率顯著增加,這將導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、死產(chǎn)以及窘迫(FGR發(fā)生。
子宮破裂發(fā)生的高危時(shí)期,有很大危害,因此要對瘢痕子宮進(jìn)行研究。當(dāng)瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)時(shí)取瘢痕做病理檢查,觀察其瘢痕的愈合過程。結(jié)果表明,剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)妊娠者,僅有少數(shù)病例子宮切口瘢痕肌肉化,大部分瘢痕平滑肌纖維變性,病理顯示為纖維結(jié)締組織。剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至1年的妊娠者,其子宮切口處有嫩肉芽組織和普通增長的纖維組織,平滑肌細(xì)胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織,其間有眾多的淋巴細(xì)胞、纖維母細(xì)胞。子宮瘢痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)需要剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年時(shí)間,此后瘢痕肌肉化的程度越來越差,并隨術(shù)后再孕時(shí)間的延長,而逐漸退化,瘢痕肌肉組織也明顯失去了彈性。故剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年,是子宮切口愈合的最佳時(shí)期,即發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)相對最小的時(shí)期。
4評估和討論
4.1剖宮產(chǎn)后再次妊娠試產(chǎn)(TOL
4.1.1既往子宮切口記錄最理想的情況是有詳細(xì)的前次剖宮產(chǎn)子宮切口的位置和類型的記錄。若不能獲得記錄,那么前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕應(yīng)視為不祥。在產(chǎn)前記錄或表格中,產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)清楚地表明并確認(rèn)此次妊娠有無VBAC禁忌癥。如有子宮切開術(shù)或肌瘤剔除術(shù)病史,也應(yīng)詳細(xì)地描述。
4.1.2醫(yī)院的設(shè)施和技術(shù)水平①對于有剖宮產(chǎn)史的TOL產(chǎn)婦,產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)建議產(chǎn)婦到能夠開展急診剖宮產(chǎn)術(shù)的醫(yī)院待產(chǎn)。②醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)制定詳細(xì)的VBAC臨床規(guī)范。③建立多學(xué)科(如產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科等協(xié)助專家組。④TOL過程中,產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒一旦出現(xiàn)緊急情況,應(yīng)在30分鐘內(nèi),迅速調(diào)動所有人員和設(shè)備,并討論是否需行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。⑤如所在的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)不能開展急診剖宮產(chǎn)術(shù),應(yīng)建議產(chǎn)婦立即轉(zhuǎn)診。
4.1.3產(chǎn)婦監(jiān)測應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況,尤其要注意子宮破裂的前兆癥狀,(如腹痛-突發(fā)或持續(xù)性腹痛;陰道流血;子宮瘢痕附近壓痛;胎心異?;蛳У龋l(fā)現(xiàn)異常盡早處理。當(dāng)發(fā)生產(chǎn)程延長或停滯時(shí),陰道試產(chǎn)的失敗率和子宮破裂的發(fā)生率將顯著升高。另外,硬膜外麻醉并不是TOL的禁忌癥。
4.1.4胎心監(jiān)測子宮破裂早期胎心監(jiān)測顯示突發(fā)嚴(yán)重的,與子宮收縮無關(guān)的胎心率下降。因此建議對所有剖宮產(chǎn)后TOL的產(chǎn)婦進(jìn)行連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)。
5結(jié)論
經(jīng)過對長春市南關(guān)區(qū)2009——2012年剖宮產(chǎn)率的變化、術(shù)后造成瘢痕子宮所產(chǎn)生的相關(guān)問題及剖宮產(chǎn)后再次妊娠試產(chǎn)的分析,使人們認(rèn)清剖宮產(chǎn)存在的弊病,剖宮產(chǎn)只是一個助產(chǎn)手術(shù),是解決難產(chǎn)和母嬰并發(fā)癥的一種手段,正確使用可挽救母嬰生命,保證母嬰安全,但終究不是一種理想和完美的分娩方式,而且剖宮產(chǎn)率上升使母嬰近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加。因此,降低剖宮產(chǎn)率是實(shí)施保證母嬰安全的重要措施,只有通過醫(yī)患雙方、社會的共同努力,合理掌握剖宮產(chǎn)指征,才能更好地降低剖宮產(chǎn)率。同時(shí)還要嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征《在具備醫(yī)學(xué)指征的情況下實(shí)施剖宮產(chǎn)》,嚴(yán)格技術(shù)指標(biāo),并正確選擇瘢痕子宮妊娠分娩方式,提高其自然分娩率。
6建議措施
一是開展形式多樣的宣傳。充分利用孕婦學(xué)校、產(chǎn)科門診等健康教育場所和產(chǎn)前檢查、待產(chǎn)期間等時(shí)機(jī),主動向孕婦及其家屬開展分娩知識的健康教育和宣傳,廣泛深入地宣傳自然分娩的好處和剖宮產(chǎn)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn);通過報(bào)紙、網(wǎng)站、院內(nèi)宣傳欄等載體詳細(xì)介紹自然分娩、剖宮產(chǎn)的利弊,通過專家的講解糾正孕婦認(rèn)識上的誤區(qū),努力營造降低剖宮產(chǎn)率的氛圍。二是加強(qiáng)各類業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)。以教授、主治醫(yī)師為主體的親身傳授,對相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員加強(qiáng)培訓(xùn),把自然分娩的適應(yīng)范圍和剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床手術(shù)指征納入培訓(xùn)的重要內(nèi)容,熟練掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)醫(yī)學(xué)指征,科學(xué)控制和降低剖宮產(chǎn)率;定期組織產(chǎn)科人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),進(jìn)一步提升產(chǎn)科工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平,提高接產(chǎn)水平和質(zhì)量。三是積極開展導(dǎo)樂分娩(關(guān)愛,派有豐富產(chǎn)科知識的專業(yè)人員陪伴分娩全程,并及時(shí)提供心理、生理上的專業(yè)知識,減輕并消除孕婦在待產(chǎn)期、分娩期及產(chǎn)后觀察期產(chǎn)生的恐懼感、孤獨(dú)感,保障自然分娩的順利進(jìn)行。四是完善各項(xiàng)監(jiān)督考核措施。職能部門加強(qiáng)對孕期宣教、產(chǎn)科質(zhì)量檢查和監(jiān)督,對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見,把剖宮產(chǎn)率作為醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)之一,努力減少擇時(shí)剖宮產(chǎn)和無指征剖宮產(chǎn)的發(fā)生。
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