重型腎病綜合征出血熱患者的觀察及護(hù)理

【關(guān)鍵詞】重型腎病綜合征出血熱患者；觀察；護(hù)理

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.636文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-6089-02

腎綜合征出血熱（HFRS是由HFRS病毒引起，由鼠類等傳播的自然疫源性急性病毒性傳染病。以往此病在中國(guó)和日本被稱為流行性出血熱，在朝鮮和韓國(guó)被稱為朝鮮出血熱，在前蘇聯(lián)被稱為遠(yuǎn)東出血熱和出血性腎炎，在斯堪的納維亞國(guó)家被稱為流行性腎病。1980年世界衛(wèi)生組織將其統(tǒng)一命名為腎綜合征出血熱。

HFRS病毒首先由韓國(guó)李鎬汪等在1978年從該國(guó)疫區(qū)捕獲的黑線姬鼠肺組織中分離出，并根據(jù)分離地點(diǎn)稱為漢坦病毒。此后各地相繼從不同動(dòng)物及病人體內(nèi)分離出許多株病毒，現(xiàn)國(guó)際上通稱為HFRS病毒。根據(jù)此病毒的形態(tài)學(xué)和分子生物學(xué)特征。目前已將其歸入尼亞病毒科，另立為一個(gè)新屬，命名為漢坦病毒屬。

1癥狀體征

1.1病史有無(wú)高熱、頭痛、腰痛、眼眶痛（即“三痛”、煩渴、惡心、嘔吐及神志遲鈍等癥狀，有無(wú)典型的五期過(guò)程，（即發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。

1.2體檢應(yīng)注意血壓，有無(wú)面、頸、上胸潮紅（即“三紅”、酒醉面貌，有無(wú)球結(jié)膜紅、咽紅、舌紅、眼瞼及球結(jié)膜水腫，有無(wú)腋下、上腭、結(jié)膜及軀干小出血點(diǎn)、休克和意識(shí)障礙現(xiàn)象。

按臨床病情輕重早期分輕、中、重定度，晚期則可分為輕型、中型、重型與危重型定型。此外，還應(yīng)注意隱性感染。一般具備流行病學(xué)資料、全身中毒癥狀、毛細(xì)血管中毒征，及異常淋巴細(xì)胞7%以上或尿蛋白（++以上即可作出臨床診斷；如特異性血清學(xué)檢查陽(yáng)性，則可確診。

2疾病病因

注意流行情況，病前1-2月內(nèi)在流行季節(jié)、疫源地區(qū)旅居史，與鼠、螨接觸史。診斷檢查。

2.1檢驗(yàn)血常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)。注意異常淋巴細(xì)胞與計(jì)數(shù)，1d。發(fā)熱期每日多次檢查尿蛋白；陽(yáng)性時(shí)，注意蛋白、血細(xì)胞、管型及膜狀物等變化。作好血型、肝腎功能檢查。少尿期連續(xù)觀察尿素氮、血紅蛋白動(dòng)態(tài)變化、HCO-3含量、及鉀、鈉等電解質(zhì)測(cè)定，必要時(shí)檢測(cè)IC指標(biāo)及補(bǔ)體。

2.2特異性診斷留早期血清作特異性IgG與Ig間接免疫熒光等試驗(yàn)。有條件者可用直接免疫熒光法測(cè)病毒抗原，尿查抗原、抗體?？梢尚乱咔槌霈F(xiàn)時(shí)，應(yīng)留早期血液或痰等有關(guān)標(biāo)本作病毒分離；并留雙份血清檢測(cè)特異性抗體。死亡患者取腎、肺等組織分離病毒。

2.3特殊檢查必要時(shí)作心電圖、腦電圖、腦脊液檢查、血?dú)夥治?、肝功能或胸部X線等檢查。

重型腎病綜合征出血熱是腎病綜合征出血熱臨床分型中較重的一型，臨床上以高熱（體溫≥39℃、低血壓、出血、腎損害為主要特征。本型死亡率高，主要死亡原因?yàn)樾菘?、尿毒癥、肺水腫和出血（腦出血、肺出血等。因而密切觀察病情變化，采取及時(shí)有效的搶救護(hù)理措施，對(duì)提高救治成功率尤為重要。我院2005年7月8日——2009年8月20日共收治該患者16例，現(xiàn)將觀察護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

3臨床資料

本組患者16例。男12例，女4例，年齡17-72歲。從起病到入院時(shí)間為1-5天，全組患者均為典型的腎病綜合征臨床癥狀和體征，主要表現(xiàn)為高熱、全身中毒癥狀、出血及腎臟功能嚴(yán)重?fù)p害，血小板明顯減少，全組病例均根據(jù)流行病學(xué)特征，典型的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查而確診。經(jīng)住院治療10-30天，發(fā)生肺出血1例，繼發(fā)感染4例，電解質(zhì)紊亂10例，其中死亡1例，治愈14例，治愈率87.5%。

4觀察與護(hù)理

作好“三早一就”（早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療、就地治療，把好“五關(guān)”（休克、腎功衰竭、大出血、肺水腫、繼發(fā)感染，是提高治愈率的關(guān)鍵。

4.1休克早期的觀察及護(hù)理重型腎病綜合征出血熱患者，由于全身小血管和毛細(xì)血管特異性免疫復(fù)合物沉積，加之補(bǔ)體與免疫反應(yīng)，加重血管損害，導(dǎo)致大量血漿和血液有形成水分外滲，有效循環(huán)血量下降，引起低血壓休克。因此，嚴(yán)密觀察患者神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量及皮膚粘膜的變化，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)休克的早期征象尤為重要。如患者表現(xiàn)煩躁、易激動(dòng)、精神緊張、脈壓差縮小，皮膚濕冷蒼白、指甲明顯發(fā)紺、脈搏細(xì)速，尿量趨向減少等休克早期表現(xiàn)，應(yīng)立即采取有效措施，補(bǔ)充血容量，糾正膠體滲透壓和酸堿失衡。

4.2出血的觀察及護(hù)理出血熱患者因血小板數(shù)量顯著減少及其功能損害，凝血因子的大量耗損以及血管壁損傷及合并多部位出血。常見(jiàn)出血部位有皮膚粘膜、鼻腔、牙齦、胃腸道等。在護(hù)理出血熱患者時(shí)應(yīng)特別注意觀察消化道大出血先兆征象，如嘔血、便血、明顯腹脹、劇烈腹痛等。嚴(yán)重者可發(fā)生腦、肺等重要臟器出血而危及生命，在搶救的同時(shí)應(yīng)密切觀察出血情況，嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏變化及出血的量、顏色等，遵醫(yī)囑迅速準(zhǔn)確應(yīng)用止血藥，做好擴(kuò)容、輸血等工作，并準(zhǔn)確記錄。

4.3腎臟損害的觀察及護(hù)理少尿、蛋白尿是腎臟損害的最早表現(xiàn)。腎功能損害還可出現(xiàn)血尿及水腫、血肌酐、尿素氮升高，部分患者尿中出現(xiàn)膜狀物，為大量蛋白和脫落上皮形成的凝聚物。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄出入液量，是實(shí)施精確液體療法的根據(jù)，少尿期在嚴(yán)格控制衡量的同時(shí)，嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，可經(jīng)口補(bǔ)充適量清淡、易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白。

注意：觀察尿的顏色、性狀，及時(shí)應(yīng)用利尿劑及導(dǎo)瀉療法，囑患者臥床休息，以增加腎血流量，使尿量增多，減輕水腫及中毒癥狀，縮短病程。

4.4并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

4.4.1腦出血腦出血是該病并發(fā)癥之一，并以高血壓腦出血最常見(jiàn)。因此應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化，避免情緒激動(dòng)，體位突然變動(dòng)等，囑患者絕對(duì)臥床休息。對(duì)出血熱病程中出現(xiàn)血壓升高，既往曾有高血壓病或有明確的腦血管病等，應(yīng)高度警惕有無(wú)腦出血的征兆，如頭痛加劇、意識(shí)障礙等。并發(fā)腦出血時(shí)，在應(yīng)用平衡液和加強(qiáng)控制出血藥物為主的綜合治療基礎(chǔ)上，加用20%甘露醇或50%葡萄糖，同時(shí)輔以抗感染治療。

4.4.2電解質(zhì)紊亂最明顯的表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐加劇，高鉀可導(dǎo)致心率減慢，甚至心臟驟停，低鉀可致心律不齊。因此，及時(shí)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。

4.4.3預(yù)防感染重型腎病綜合征出血熱患者抵抗力明顯下降，需注意做好皮膚及口腔護(hù)理，預(yù)防感染。囑患者注意保暖，防止感冒。高熱時(shí)采用物理降溫，勿用酒精擦浴，禁用強(qiáng)烈解熱藥，以免誘發(fā)休克。在少尿到多尿期的移行階段，血管壁損傷逐漸恢復(fù)，有血容量綜合征的發(fā)生，要注意防止肺水腫的發(fā)生?；謴?fù)期應(yīng)繼續(xù)臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，給高糖、高蛋白、多維生素飲食。

4.5心理護(hù)理由于本病起病急，癥狀重，患者易發(fā)生恐懼、焦慮心理。部分患者入院時(shí)由于不了解本病病情重且臨床癥狀明顯，擔(dān)心預(yù)后及周圍人對(duì)自己歧視和躲避，對(duì)治療失去信心，護(hù)士應(yīng)提高護(hù)患溝通，重視非語(yǔ)言交流，同情并理解患者的痛苦，從生活上多給予關(guān)心照顧，取得患者信任。向病人介紹疾病的過(guò)程和相應(yīng)的措施，激發(fā)其樹(shù)立對(duì)生活的信心和戰(zhàn)勝疾病的勇氣，使其積極配合治療，盡快痊愈。