居家腹膜透析發(fā)生腹膜炎的相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策

作者簡介：張燕（1979-女，本科，主管護(hù)師：護(hù)士長。

【關(guān)鍵詞】居家腹膜透析；腹膜炎；相關(guān)因素分析；護(hù)理對(duì)策

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.616文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-6074-02

腹膜透析（Peritoneal ialysis簡稱P是治療尿毒癥的有效手段之一，是利用人體自身腹膜作為半透膜從而實(shí)現(xiàn)清除水分和毒素的目的，清除速率持久緩慢，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小，對(duì)殘存腎臟功能保護(hù)較好。同時(shí)腹膜透析具有價(jià)格低廉、操作簡便、節(jié)省資源等優(yōu)點(diǎn)，從而促成了近年來腹膜透析的較快發(fā)展，尤其適用于遠(yuǎn)離中心城市及邊遠(yuǎn)地區(qū)患者，在中國具有更好的適用性^[1]。以腹膜透析相關(guān)腹膜炎為代表的腹膜透析相關(guān)感染是居家腹膜透析最常見的急性并發(fā)癥，也是造成腹膜透析技術(shù)失敗和患者死亡的主要原因之一^[2]。

1臨床資料

1.1對(duì)象選擇在2011年6月至2012年12月在我腹透中心行腹膜透析患者60例進(jìn)行隨訪觀察，其中男38例，女22例，年齡15-76歲，平均45歲，腹透時(shí)間2-18個(gè)月。原發(fā)病慢性腎小球腎炎45例，糖尿病腎病10例，多囊腎2例，高血壓腎病3例，文化程度：初中及初中以上者16例，初中以下者44例。均采取持續(xù)非臥床性腹膜透析（CAP，日間換液3-4次。使用美國Baxter公司生產(chǎn)的腹透液P4及雙聯(lián)雙袋系統(tǒng)。

1.2腹膜透析相關(guān)腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[2]具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上可診斷①腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱。②透析液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×106L，中性粒細(xì)胞比例>50%。③透析液中培養(yǎng)有病原微生物生長。

1.3發(fā)生腹膜炎情況統(tǒng)計(jì)見表1。

2相關(guān)因素分析

2.1缺乏足夠的腹透知識(shí)及無菌技術(shù)知識(shí)追問發(fā)生腹膜炎發(fā)生的原因，本組CAP病例中4例（57.1%是由于操作失誤，患者自認(rèn)為沒有明顯污染，連接管路繼續(xù)透析造成；這4例腹膜炎患者如果當(dāng)時(shí)立即終止操作，戴碘帽后到腹透中心更換外管，腹膜炎就可能避免發(fā)生，就是因?yàn)榛颊呒凹覍贈(zèng)]有足夠的認(rèn)識(shí)到其嚴(yán)重性，缺乏相關(guān)的無菌知識(shí)所造成。

2.2生活條件受限，衛(wèi)生習(xí)慣不良本組病例中有1例是由于導(dǎo)管出口處感染造成，追問原因，患者一是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件拮據(jù)，沒有按時(shí)換藥，二是因?yàn)椴僮鲿r(shí)沒有戴口罩、沒有用流動(dòng)水洗手。有報(bào)道顯示，男性CAP者細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生危險(xiǎn)性明顯高于女性，分析其原因可能與女性患者對(duì)腹透較重視、操作較細(xì)心、無菌技術(shù)掌握較好及比男性較少參加社交活動(dòng)有關(guān)。^[3]

2.3居家腹透環(huán)境及文化水平本組病例中有1例藏民發(fā)生腹膜炎，該患者不懂漢語，由家屬翻譯完成整個(gè)培訓(xùn)過程，出院考核基本能合格，出院后患者居住藏區(qū)，腹透操作就在生活區(qū)進(jìn)行，衛(wèi)生條件差，沒有做到紫外線消毒及濕式清潔。駱?biāo)仄嫉?sup>[4]發(fā)現(xiàn)，家居環(huán)境好、文化水平高的患者腹膜炎發(fā)病率低于家居環(huán)境較差、文化水平低的患者，說明不同職業(yè)和受教育程度不同的患者，其所處生活環(huán)境及條件不同，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)深度不同，處理和解決問題的能力也不一樣，這些都是導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生率高低有別的原因。

2.4飲食不合理造成營養(yǎng)不良及便秘本組病例中1例因飲食不合理便秘1周發(fā)生腹膜炎，營養(yǎng)不良是CAP患者并發(fā)腹膜炎的重要原因之一，王青^[5]通過門診隨訪76例CAP患者的營養(yǎng)狀況發(fā)現(xiàn)，CAP感染性腹膜炎與血紅蛋白和白蛋白的水平密切相關(guān)，如果患者營養(yǎng)狀況差（血紅蛋白<80gL，白蛋白<28g則較容易發(fā)生腸源性感染而引起腹膜炎。由于尿毒癥時(shí)腸壁可發(fā)生病理性改變，便秘時(shí)細(xì)菌可經(jīng)過腸壁或淋巴結(jié)進(jìn)入腹腔使病人發(fā)生腹膜炎。^[6]

2.5患者及家屬依從性差病人在出院時(shí)腹透專職護(hù)士一再強(qiáng)調(diào)操作的規(guī)范性及遵醫(yī)囑執(zhí)行，遇到問題隨時(shí)打電話咨詢腹透中心，病人及家屬因?yàn)槌Ｄ攴磸?fù)重復(fù)同一操作，思想松懈，心理上產(chǎn)生了抵觸情緒，依從性越來越差，存在的僥幸心理越來越大。

3護(hù)理對(duì)策

3.1住院期間加強(qiáng)腹透操作換液培訓(xùn)考核腹膜透析專職護(hù)士在置管術(shù)后就開始對(duì)患者及家屬培訓(xùn)，內(nèi)容包括無菌知識(shí)、七步洗手法、換液操作、導(dǎo)管出口處換藥、并發(fā)癥的觀察及處理等，面對(duì)毫無醫(yī)學(xué)知識(shí)的病人及家屬護(hù)士一定要耐心、細(xì)心，并要求患者及家屬反復(fù)實(shí)踐，直到熟練掌握為止；使患者將所學(xué)的理論知識(shí)與自己的實(shí)際操作相聯(lián)系，并告知腹膜炎及出口處感染的危害。腹透護(hù)士做好出院病人的操作與理論考核，考核不合格者不予出院，再次培訓(xùn)。對(duì)在操作中易忽視的問題，如洗手不徹底，不戴口罩，重復(fù)使用碘帽，導(dǎo)管出口處換藥不及時(shí)等，腹透護(hù)士要明確告知患者，反復(fù)強(qiáng)調(diào)其嚴(yán)重后果，告誡患者及家屬千萬不要因小失大。對(duì)再次入院復(fù)查的患者，護(hù)士要再次進(jìn)行考核，以了解患者居家透析操作的規(guī)范情況，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行再培訓(xùn)，將因不規(guī)范操作引起的腹膜炎制止在萌芽狀態(tài)。

3.2專職腹透護(hù)士做好評(píng)估腹膜透析專職護(hù)士在置管前與患者及家屬耐心溝通，評(píng)估患者的自身情況，了解患者的文化程度，家庭社會(huì)支持系統(tǒng)的情況。在置管后經(jīng)一系列培訓(xùn)后要評(píng)估患者及家屬的掌握程度，針對(duì)患者及家屬的不足之處反復(fù)培訓(xùn)，出院前要評(píng)估居家透析環(huán)境及所需物品的準(zhǔn)備情況，并提出較高的要求。尤其是農(nóng)村患者，腹透護(hù)士一定要評(píng)估患者操作區(qū)與生活區(qū)的劃分情況，評(píng)估居家透析患者生活中可能接觸到的貓、狗、雞、鴨等動(dòng)物的情況。

3.3建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高患者及家屬的依從性尿毒癥患者普遍存在情緒、精神心態(tài)和經(jīng)濟(jì)上的憂慮，從而誘發(fā)各種心理問題，出現(xiàn)抑郁、焦慮以及個(gè)性改變。護(hù)理人員除了對(duì)患者進(jìn)行疾病護(hù)理外，還應(yīng)利用自己的專業(yè)知識(shí)呼吁社會(huì)及家庭給患者提供支持，我科開通了24小時(shí)腹透熱線，以便隨時(shí)解決居家透析時(shí)出現(xiàn)的問題，并組建了QQ群，飛信群，組織腎友聯(lián)誼會(huì)，搭建了患者與醫(yī)護(hù)人員交流溝通的平臺(tái)。鼓勵(lì)患者每天進(jìn)行身體鍛煉，并協(xié)助家屬完成力所能及的家務(wù)活，一方面通過活動(dòng)增強(qiáng)免疫力，另一方面使患者自身價(jià)值得以體現(xiàn)，提高生活質(zhì)量。

3.4發(fā)生腹膜炎后，指引患者及家屬查找原因，降低再發(fā)率腹膜炎發(fā)生后，護(hù)士要引導(dǎo)患者及家屬回顧腹膜炎發(fā)生前的操作步驟，找出腹膜炎發(fā)生的原因，并借此機(jī)會(huì)進(jìn)一步鞏固住院時(shí)的培訓(xùn)內(nèi)容，強(qiáng)化操作時(shí)的無菌意識(shí)，特別告誡患者操作時(shí)不要走捷徑。經(jīng)過教育和再培訓(xùn)，鞏固患者無菌知識(shí)，提高操作規(guī)范性，從而避免和減少腹膜炎的發(fā)生或再次發(fā)生。

3.5改善營養(yǎng)狀況，保持腸道通暢改善患者的營養(yǎng)狀況是預(yù)防腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的重要措施之一，據(jù)報(bào)道^[7]：透析患者每天從透析液中丟失蛋白質(zhì)達(dá)5-20g，95%的腹透患者伴有不同程度的低蛋白血癥、營養(yǎng)不良，抵抗力下降，易誘發(fā)感染。要鼓勵(lì)患者優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，多食動(dòng)物蛋白，少食植物蛋白，向患者強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)不良對(duì)患者造成的不良后果，讓患者明白飲食治療的重要性。腹透護(hù)士可聯(lián)合營養(yǎng)師定期評(píng)價(jià)患者的營養(yǎng)狀況，為患者制定個(gè)體化的飲食參照食譜，發(fā)放食物成分含量表。密切關(guān)注患者的大便情況，指導(dǎo)患者在保持營養(yǎng)的條件下，進(jìn)食高纖維食物，保持大便通暢，避免便秘和腹瀉。便秘時(shí)給予緩瀉劑，鼓勵(lì)病人適當(dāng)活動(dòng)，腹瀉時(shí)積極治療，同時(shí)注意飲食衛(wèi)生。

綜上所述，在選擇腹膜透析患者時(shí)建議盡量選擇文化程度高、營養(yǎng)狀況好、依從性好、家居環(huán)境較好的患者，對(duì)選擇了腹膜透析的患者要進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理干預(yù)從而降低腹膜炎的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

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