甘露醇在神經(jīng)科臨床體會(huì)應(yīng)用

【摘要】神經(jīng)科疾病治療中，常需要應(yīng)用20%的甘露醇注射液，是臨床降低顱內(nèi)壓、治療腦水腫、防治急性腎功能衰竭等疾病的常用藥物以及首選藥物。本文就甘露醇在神經(jīng)科臨床中的應(yīng)用情況作一綜述，以供同行參考。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)科；甘露醇；用藥經(jīng)驗(yàn)

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.604文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-6064-02

甘露醇作為一種高滲性脫水藥物，在臨床中應(yīng)用非常廣泛，其進(jìn)入靜脈以后，能夠快速提高患者的血液滲透壓，并快速到達(dá)組織發(fā)揮其脫水作用，目前，其已經(jīng)作為降顱內(nèi)壓以及抑制腦水腫等的有效藥物而被廣泛應(yīng)用。但由于該藥物對(duì)于血管具有較強(qiáng)的刺激性，容易發(fā)生疼痛、靜脈炎以及藥物外滲等。合理應(yīng)用甘露醇，并加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)措施，可提高用藥安全性以及療效等。本文就神經(jīng)科甘露醇的應(yīng)用作一綜述，以饗讀者。

1甘露醇的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

1.1用量及用法20%甘露醇的脫水作用較強(qiáng)較快，且作用時(shí)間較長，在藥物注射后約10-20min，患者的顱內(nèi)壓即開始降低，在30min內(nèi)即可降至最低水平，在1h以后，患者的顱內(nèi)壓將逐漸回升，并于4-8h左右恢復(fù)至用藥前的水平。在應(yīng)用前，必須認(rèn)真核對(duì)藥品的名稱、濃度、有效期以及劑量等，并注意瓶口是否松動(dòng)以及瓶身是否存在裂痕。注意觀察甘露醇是否存在沉淀、渾濁、絮狀沉淀以及結(jié)晶等，如有應(yīng)先加溫溶解以后再應(yīng)用。如在靜滴時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)晶，則應(yīng)及時(shí)更換，以免影響療效。

因甘露醇的滴速比較快，很容易產(chǎn)生局部刺激而造成患者疼痛，甚至可引發(fā)靜脈炎，致使患者的靜脈壁變硬甚至閉塞等。故不應(yīng)在同一部位進(jìn)行反復(fù)輸注或者應(yīng)用靜脈留置針等。此外，在滴注后，患者的血容量在短時(shí)間內(nèi)劇增，加重循環(huán)負(fù)荷，可導(dǎo)致肺水腫或者心衰等，還可引發(fā)一過性的血壓升高，導(dǎo)致腎小球的濾過率降低等，進(jìn)而發(fā)生急性腎功能損害，因此，應(yīng)控制好給藥劑量及速度，尤其是老年及兒童患者。在甘露醇中加入維生素C以及氨茶堿等，可減少用藥量，并提高療效。通常情況下，用藥劑量應(yīng)為1-2g（kg.d，3-4次d，給藥速度應(yīng)控制在10-15mlmin左右。對(duì)于肺水腫、進(jìn)行性腎衰以及顱內(nèi)活動(dòng)性出血患者應(yīng)慎用，心衰以及老年患者應(yīng)與速尿劑聯(lián)合應(yīng)用。用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的水電解質(zhì)平衡。

1.2加強(qiáng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在應(yīng)用甘露醇時(shí)，應(yīng)在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的同時(shí)用藥，以合理調(diào)整用量。臨床將顱內(nèi)壓在2.7KPa以上作為降壓指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，合理控制顱內(nèi)壓可有效防止醫(yī)源性過度降低顱內(nèi)壓而導(dǎo)致的各類不良反應(yīng)。通過量化監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)壓，可早期發(fā)現(xiàn)患者的顱內(nèi)病變并及時(shí)予以處理。同時(shí)，可有效指導(dǎo)治療，合理調(diào)整血管解痙劑以及脫水劑等的用量，有效提高治療效果，并降低患者的死亡率，且對(duì)于預(yù)后判斷也具有一定的意義。

甘露醇用藥后常見的顱內(nèi)壓癥有：急性顱內(nèi)高壓，患者主要表現(xiàn)為惡心、頭痛、意識(shí)障礙以及噴射樣的嘔吐等；Cushing綜合征，患者的呼吸以及脈搏均減慢，而血壓明顯升高，這屬于中重度顱內(nèi)高壓。通常在應(yīng)用甘露醇約10-15min內(nèi)，患者的典型顱內(nèi)高壓癥狀即可明顯減輕或者消失，提示其顱內(nèi)高壓需進(jìn)行干預(yù)治療；再次應(yīng)用甘露醇發(fā)生的典型顱內(nèi)高壓如果在予以藥物治療后達(dá)到了上一次用藥的控制效果，則提示該用藥間隔時(shí)間是合理的。如果在用藥后，患者的臨床癥狀無明顯變化，則應(yīng)考慮為其原因。甘露醇具有擴(kuò)容作用，對(duì)于存在血管性頭痛者，在予以甘露醇靜點(diǎn)以后癥狀可得到緩解，但緩解的持續(xù)時(shí)間比較短。如果患者的頭痛癥狀有加重或者惡化，立即予以頭低位以及補(bǔ)液等，表示為顱內(nèi)低壓。

1.3穿刺技術(shù)靜滴甘露醇時(shí)應(yīng)選擇直并且較粗的血管進(jìn)行穿刺，并牢靠固定。對(duì)于躁動(dòng)患者，應(yīng)予以約束帶約束，以免意外拔針。對(duì)于針刺部位存在腫脹者，應(yīng)予以重新穿刺，切忌在同一部位進(jìn)行反復(fù)輸注，以減少局部刺激。常規(guī)穿刺時(shí)需要保持針尖的斜面正對(duì)血管的上壁，容易發(fā)生放射性或者直接刺激性的疼痛，應(yīng)逆時(shí)針翻轉(zhuǎn)針柄至對(duì)側(cè)以后再將其固定，以改變藥物的流向，從而遠(yuǎn)離或者避開刺激體表的敏感神經(jīng)末梢。在應(yīng)用甘露醇進(jìn)行降顱內(nèi)壓時(shí)，容易產(chǎn)生內(nèi)環(huán)境紊亂以及腎功能損傷等，因此，在用在過程中應(yīng)加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理。一旦發(fā)現(xiàn)存在急性腎衰竭，應(yīng)立即停止應(yīng)用甘露醇，并予以對(duì)癥處理。

2甘露醇的臨床應(yīng)用誤區(qū)

在應(yīng)用過程中，部分醫(yī)護(hù)人員僅考慮了患者的顱內(nèi)病變而立即予以靜點(diǎn)20%的甘露醇，而忽略了對(duì)患者其他病變的監(jiān)測(cè)以及顱內(nèi)壓的范圍，導(dǎo)致用量過大或者用藥時(shí)間過長等。有部分醫(yī)護(hù)人員在用藥過程中，未及時(shí)了解患者的水電解質(zhì)平衡，導(dǎo)致脫水過度。此外，在腦出血以及顱腦外傷中，現(xiàn)場(chǎng)急救醫(yī)務(wù)人員多會(huì)立即予以20%的甘露醇進(jìn)行處理，而實(shí)際上，除開顱手術(shù)外，顱內(nèi)活動(dòng)性出血者，除非存在腦疝征象，否則在最初的幾個(gè)小時(shí)以內(nèi)不得應(yīng)用或者慎重應(yīng)用甘露醇。在應(yīng)用甘露醇而使得血腫之外的相關(guān)組織成功脫水以后，將導(dǎo)致血腫與腦組織之間的壓力梯度明顯增大，容易促進(jìn)血腫的擴(kuò)張甚至導(dǎo)致活動(dòng)性出血加重。因此，臨床應(yīng)用甘露醇時(shí)必須結(jié)合患者實(shí)際，嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)用藥。

3甘露醇的相關(guān)副作用及處理方法

應(yīng)用中心靜脈穿刺、靜脈留置針以及PICC穿刺等可有效減輕對(duì)于患者的血管造成穿刺行的損傷，此外，選擇較粗的血管，因其流速較快，可有效降低靜脈炎的發(fā)生率。當(dāng)注射后以后發(fā)生靜脈疼痛或者發(fā)紅等一系列的靜脈炎癥狀時(shí)，可及時(shí)予以50%的硫酸鎂熱敷、酒精濕敷或者加溫甘露醇等，可有效控制上述癥狀。必要是還可予以更換穿刺部位，改為靜脈穿刺。

綜上所述，應(yīng)規(guī)范甘露醇的應(yīng)用，密切檢測(cè)患者的癥狀及生命體征，尤其是尿常規(guī)以及肝腎功能等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正患者的腎功能損害，并維持其水電解平衡等，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用甘油果糖以及速尿劑等。提高穿刺技術(shù)及護(hù)理干預(yù)，密切監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，以提高療效，并降低靜脈炎的發(fā)生率以及藥液外滲等。

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