1例腦血栓形成伴多病癥患者的護理體會

【關鍵詞】腦血栓形成伴多病癥患者；護理體會

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.430文章編號：1004-7484（2013-10-5922-02

腦血栓形成是缺血性腦血管疾病，急性期病死率10%，致殘率高達50%以上^[1]。糖尿病高滲狀態(tài)如不及時搶救，很快陷入昏迷直至死亡。糖尿病合并有肺部感染，感染不易控制。這三種病情同時出現(xiàn)，患者病死率更高。2012年11月，我們成功護理了1例腦血栓形成、糖尿病高滲狀態(tài)伴肺部嚴重感染的患者。17天后，患者好轉出院?，F(xiàn)將護理過程報告如下。

1臨床資料

1.1病例簡介患者女性，63歲。3年前被診斷為“Ⅱ型糖尿病、腦血栓形成”。此次因被家人發(fā)現(xiàn)失語6小時入院，來時意識模糊，雙側瞳孔等大等圓約0.25cm，對光反射敏感，右側肢體活動障礙，右上肌力一級、右下肢肌力二級。生命體征：T36℃，P捫不清，R23次分，BP00mmHg；CT示：雙側頂葉腦梗塞；血糖：Hi；血常規(guī)：WBC：17.0x109L，腎功、電解質無異常。

1.2醫(yī)療診斷腦血栓形成、Ⅱ型糖尿病、重癥肺炎、休克。

2急救處理

2.1立即置患者于搶救室，進行搶救。

2.2給氧，備好床旁吸痰設備，備好吸痰盤，行心電監(jiān)護。

2.3開放兩條靜脈通路，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。

2.4患者絕對臥床休息，取休克臥位，即中凹臥位，注意保暖，保留導尿。

2.5嚴密監(jiān)測病情，特別是生命體征和血糖的監(jiān)測，測BPq12h，測血糖q12h。

3護理診斷及相關護理措施

3.1急性意識障礙與腦血栓形成有關

3.1.1日常生活護理臥氣墊床，保持床單元的干燥、整潔，無任何刺激物刺激（包括渣屑、糞、尿等，翻身q2h；做好大小便護理，保持外陰清潔，預防尿路感染，每日行會陰部清潔和消毒各兩次；注意口腔衛(wèi)生，行口腔護理每日兩次；拉起床欄防意外的發(fā)生；建立床頭防壓瘡、防墜床、防管路滑脫的標識。

3.1.2飲食護理予以糖尿病飲食，患者有吞咽障礙，留置胃管，按需鼻飼流質飲食；流質飲食的溫度38-40℃^[2]，鼻飼前用空針抽吸流質飲食滴在手腕內側，以不燙手為宜；每次鼻飼前抽吸胃內容物，如果無胃內容物，間隔時間>2小時才喂食^[2]；鼻飼流質飲食前抬高床頭<30°防胃內容物反流；注意觀察患者大便的顏色、性質、氣味等，確定有無消化不良的現(xiàn)象，以指導鼻飼。

3.1.3保持呼吸道通暢及時清除呼吸道分泌物。患者無義齒，但有松動的牙齒，擔心此牙齒脫落，已通知口腔科行拔除術。

3.1.4病情監(jiān)測嚴密觀察患者生命體征、意識、瞳孔、血糖的變化，有無顱內高壓的癥狀，記錄24小時出入量，預防腦疝等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2體液不足與血液處于高滲狀態(tài)、血壓下降有關。此者已有休克，宜先輸生理鹽水和膠體溶液盡快糾正休克。輸液的同時給予小劑量胰島素治療。當血糖降至16.7mmolL時，立即改用5%GS并加入普通胰島素治療（1U3-4g^[1]，嚴格控制滴速，根據(jù)尿量補鉀。治療各種并發(fā)癥，積極消除誘因，如感染、休克等?；颊咂椒€(wěn)后根據(jù)血糖及進食情況遵醫(yī)囑予以胰島素皮下注射。

3.3清理呼吸道無效與呼吸道感染，分泌物過多或粘稠有關。

3.3.1保持呼吸道通暢。

3.3.2每1-2小時翻身1次，并給予叩背排痰。

3.3.3吸痰prn。

3.3.4遵醫(yī)囑用以抗感染藥物。

3.4軀體活動障礙：與腦血栓形成導致的偏癱有關

3.4.1同急性意識障礙的護理。

3.4.2患者溶栓抗凝的藥物是拜阿100mg口服qd，用后注意觀察用藥后的反應，密切觀察有無出血的征象，如顱內、皮膚、粘膜、大小便等有無出血，監(jiān)測出凝血時間等。

3.5吞咽障礙與腦血栓形成導致的吞咽神經障礙有關

3.5.1患者飲水有嗆咳，不能自行咽下。

3.5.2遵醫(yī)囑留置胃管，保證流質食物和藥物的供給，并做好留置胃管的護理。

3.5.3防止窒息備好床旁吸痰設備，如出現(xiàn)反流，立即清理分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，防止窒息和吸入性肺炎。

3.6語言溝通障礙與腦血栓形成導致的大腦功能障礙有關?；颊咭庾R模糊，據(jù)家屬講聽力不好，在進行護理操作時用手輕拍肩部或手勢引起患者注意。經過一定的刺激，引導患者漸漸發(fā)音。充分關心、愛護患者，并鼓勵家屬多點耐心、細心，關愛患者，多與患者溝通。

3.7排尿障礙與意識障礙有關。

3.7.1患者意識模糊，來院時BP00mmHg，立即予以導尿，以便觀察尿量。

3.7.2做好留置導尿的護理，預防尿路感染。

3.7.3防止尿液逆流。

3.7.4定時放開關，防止膀胱收縮。

3.8營養(yǎng)失調——低于機體需要量：與攝入不足有關

3.8.1患者有糖尿病，選用的飲食是糖尿病飲食。

3.8.2向建議家屬準備適合患者食物，家屬予以配合。

3.9有廢用綜合征的危險：與腦血栓形成導致的偏癱有關

3.9.1一般認為，缺血性腦血管意外患者，只要生命體征平穩(wěn)，病情相對穩(wěn)定后48小時即可進行；康復訓練越早越好，先被動，后主動。每日行肢體功能鍛煉tid，15-30分鐘次。

3.9.2重視患側刺激所有護理操作盡量站在患側，輸液除外，輸液避免在患側肢體。

3.9.3保持良好的肢體功能位置。

3.10有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關。

4護理體會

此例患者于2012年12月14日好轉出院。出院時，患者生命體征平穩(wěn)，血糖控制良好，吞咽功能恢復，小便自解，右上下肢肌力均二級，皮膚完整，無并發(fā)癥的發(fā)生。我們?yōu)榧覍龠M行出院指導，旨在提高家庭護理的質量，促進患者健康。通過此例腦血栓形成伴多病癥患者的護理，讓我們明白了病人不可能固定患一種疾病，同時可能會有幾種病同時存在，而這些病同時危及患者的生命健康。作為護士，護理病人要因人因病而議，從實際出發(fā)，具體問題具體分析，為患者進行急救處理，制定出適應患者的護理診斷和相應的護理措施，實施身心護理，以達到恢復健康、減輕病痛的目的。

參考文獻

[1]尤黎明，吳英.內科護理學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：590，869.

[2]李小寒，尚少梅.基礎護理學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：288-290.